王圓圓，王 卿，鮑 一，崔 煒，袁雅冬

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

一、前 言

1998年國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)下發(fā)通知，河北醫(yī)科大學(xué)被批準(zhǔn)成為第一批培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位研究生的試點(diǎn)單位。經(jīng)過一段時(shí)間的籌劃和準(zhǔn)備2005級(jí)研究生開始實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)試行方案，在長(zhǎng)達(dá)7年的探索與實(shí)踐中，我們深深地認(rèn)識(shí)到培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，加強(qiáng)臨床研究生的臨床能力的培養(yǎng)，是保證臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院自2008年起，不斷深化改革和完善培養(yǎng)方案，從根本上提高研究生的質(zhì)量。目前改革已取得了初步成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

二、臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)現(xiàn)狀及改革方向

(一)當(dāng)前專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)現(xiàn)狀及存在的問題。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)模式順應(yīng)了社會(huì)對(duì)高層次臨床應(yīng)用型人才的要求，但由于臨床專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)模式試行時(shí)間較短，存在著多種先天不足[1]。管理的落后，又使得這一培養(yǎng)模式南轅北轍。一是缺乏統(tǒng)一規(guī)范的培養(yǎng)模式及考核標(biāo)準(zhǔn)。各家院校按照衛(wèi)生部及教育部培養(yǎng)要求制定了各自的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容、方法及考核體系完成對(duì)研究生的培養(yǎng)。二是制度的欠缺，使得有些科室對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生的監(jiān)督和培訓(xùn)工作不夠重視，沒有專人對(duì)研究生的學(xué)習(xí)、病歷和工作質(zhì)量進(jìn)行有效的管理監(jiān)督。隨著生源的增加，學(xué)校也沒有專門的考核單位，只能將臨床專業(yè)學(xué)位研究生的技能考核交由各科室完成?？冀滩环?，更是放松了專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)質(zhì)量的出關(guān)口。

按照醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn),研究生畢業(yè)時(shí)應(yīng)該達(dá)到衛(wèi)生部頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定的第一階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)要求的臨床工作水平,但研究生畢業(yè)后進(jìn)行臨床工作時(shí)往往出現(xiàn)能力與要求不適應(yīng)的情況。為此,不少省市紛紛規(guī)定研究生畢業(yè)后需重新進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn),這在一定程度上是對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)工作的一種懷疑。

(二)發(fā)展前進(jìn),為建立培養(yǎng)機(jī)制的良性循環(huán)而進(jìn)行的改革。

現(xiàn)階段，隨著我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的不斷拓展[2]，為解決以上難題提供了有利途徑[3]。在臨床能力培養(yǎng)方面,對(duì)臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)按照住院醫(yī)師培養(yǎng)的同等要求來進(jìn)行和完成，使專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)齊頭并進(jìn)。其中,教學(xué)管理和培養(yǎng)計(jì)劃是關(guān)系臨床教學(xué)培養(yǎng)質(zhì)量至為關(guān)鍵的因素。因此我們成立了專門的教學(xué)管理小組，用以指導(dǎo)和監(jiān)督臨床培訓(xùn)的全過程，并根據(jù)不同的專業(yè)特點(diǎn),制定各專業(yè)具體的臨床培養(yǎng)計(jì)劃。計(jì)劃必須提供適當(dāng)?shù)沫h(huán)境、病例數(shù)量和種類以及良好的指導(dǎo)以使受訓(xùn)人實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，同時(shí)要確定最低的病例數(shù)要求,還應(yīng)確立最高病例數(shù)要求,以防止可能影響教學(xué)的不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療工作負(fù)擔(dān)。具體實(shí)施情況如下：

1.第一階段為期6個(gè)月，基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)階段。

2.第二階段為期9個(gè)月，遵循臨床能力的培養(yǎng)規(guī)律,強(qiáng)化臨床實(shí)踐。首先,堅(jiān)持二級(jí)學(xué)科的基礎(chǔ)訓(xùn)練,以二級(jí)學(xué)科的各專業(yè)輪轉(zhuǎn)為主,兼顧相關(guān)科室。并根據(jù)不同的專業(yè)特點(diǎn),制定各專業(yè)具體的臨床培養(yǎng)計(jì)劃,從而使受訓(xùn)人明確各階段的培訓(xùn)目標(biāo)以及達(dá)到這些目標(biāo)所需要的時(shí)間。目的是掌握大內(nèi)科基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能。

3.第三階段主要為?？频呐嘤?xùn)階段，為期20個(gè)月，目的是為專業(yè)發(fā)展奠定一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。通過自學(xué)和參加醫(yī)院、科室組織的講座和學(xué)術(shù)活動(dòng)，提高專業(yè)理論水平。達(dá)到具有本學(xué)科較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的臨床思維能力，較熟練地掌握本學(xué)科的臨床技能，能獨(dú)立處理本學(xué)科常見病及某些疑難病癥，能對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。工作中通過對(duì)臨床專業(yè)能力的不斷歸納和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、解決問題，并在導(dǎo)師的指導(dǎo)下完成其畢業(yè)論文。

(三)建立完善、專業(yè)、統(tǒng)一的考核管理辦法。

在畢業(yè)之前，由獨(dú)立的教學(xué)管理小組進(jìn)行全面的臨床技能綜合考核?？己藘?nèi)容主要包括病史詢問與書寫、體格檢查、診療技術(shù)操作和理論知識(shí)考核等四個(gè)方面，最終的其平均分?jǐn)?shù)為考生的臨床技能綜合考核成績(jī)。嚴(yán)把畢業(yè)生質(zhì)量，對(duì)單科成績(jī)不及格者，不設(shè)補(bǔ)考，直接延期與下一級(jí)研究生共同參加來年的考核。

三、實(shí)踐與成果

自2008年我院開始進(jìn)行內(nèi)科臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案改革以來，統(tǒng)計(jì)其畢業(yè)技能考核成績(jī)(見附表),并應(yīng)用spss19.0對(duì)11年與10年成績(jī)進(jìn)行了t檢驗(yàn)。

通過結(jié)果分析，雖然08年考生成績(jī)高，但由于08年我院未完善專門、專人的考核管理小組,考核方法、內(nèi)容不統(tǒng)一，故與09、10、11年的成績(jī)比較意義不大。而從09年開始，由于嚴(yán)格把關(guān)，在畢業(yè)考核中專業(yè)學(xué)位研究生的不足通過成績(jī)也浮出水面。為此我們不斷地查漏補(bǔ)缺，畢業(yè)生的成績(jī)也在穩(wěn)步上升，到2011年08級(jí)專業(yè)學(xué)位研究生的畢業(yè)成績(jī)明顯優(yōu)于2010年07級(jí)的成績(jī)(t=-8.82，P=0.00)。

附表 自2008年起，05-08級(jí)專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)技能考核成績(jī)結(jié)果

四、討 論

(一)臨床能力先天不足與培養(yǎng)目標(biāo)的矛盾。

現(xiàn)階段研究生招考制度偏重于理論考試成績(jī),不少應(yīng)屆畢業(yè)生為考研,在考試前停止了臨床實(shí)習(xí)工作。實(shí)習(xí)時(shí)間不足,難以保證臨床能力培養(yǎng)的系統(tǒng)性和規(guī)范性。另外，來源于基層醫(yī)院的學(xué)生,由于條件的限制,在日常工作中缺乏規(guī)范性臨床訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。由于經(jīng)歷和閱歷的差異,入學(xué)前臨床技能訓(xùn)練的條件和時(shí)間的不同,造成了研究生入學(xué)后臨床技能水平不一,為研究生入學(xué)后臨床能力的培養(yǎng),培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)帶來了困難。有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該通過修改現(xiàn)行的招生標(biāo)準(zhǔn)而所縮小生源范圍[4]，筆者認(rèn)為這是擴(kuò)大了矛盾的次要方面，當(dāng)前的主要矛盾應(yīng)該在招生后的培養(yǎng)制度上。

為此,對(duì)應(yīng)屆畢業(yè)考上的研究生,重點(diǎn)是打好臨床基礎(chǔ),盡快提高實(shí)際工作能力,寫出高水平的病歷,以使其能獨(dú)立處理臨床常見病;對(duì)有臨床工作經(jīng)歷的研究生,由于來自不同單位養(yǎng)成習(xí)慣不同,首先要規(guī)范其臨床操作,然后可根據(jù)每個(gè)人的具體情況,在各專業(yè)輪轉(zhuǎn)時(shí)提出具體的要求,培養(yǎng)其獨(dú)立處理疑難病例的能力。工作中的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，先天不足可以通過后天的培養(yǎng)有所彌補(bǔ)。

(二)導(dǎo)師隊(duì)伍是整個(gè)研究生培養(yǎng)工作的關(guān)鍵。

導(dǎo)師是專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的決定因素[5]。應(yīng)該選擇具有高度責(zé)任心、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、業(yè)務(wù)精干、醫(yī)德高尚、具有良好的教學(xué)意識(shí)，并參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和學(xué)術(shù)活動(dòng)，以保持知識(shí)更新的各專業(yè)部分碩士生導(dǎo)師，負(fù)責(zé)臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科專業(yè)學(xué)位研究生帶教任務(wù)。指導(dǎo)方式可以是直接的臨床帶教,也可以是間接的病例復(fù)習(xí)和病例討論，帶好業(yè)務(wù)的同時(shí)也要關(guān)心學(xué)生思想、生活情況，培養(yǎng)敬業(yè)精神。

但是,專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)入臨床后,既要在本學(xué)科進(jìn)行臨床培養(yǎng),又要在相應(yīng)的三級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)。而輪轉(zhuǎn)期間脫離了導(dǎo)師的視線,導(dǎo)師在此期間難以對(duì)研究生進(jìn)行及時(shí)有效的指導(dǎo)。如果制度不完善,管理不嚴(yán)格,那么將嚴(yán)重影響研究生臨床技能水平的提高。

(三)學(xué)術(shù)活動(dòng)和研究平臺(tái)也是影響臨床研究生臨床能力培養(yǎng)的重要因素。

活躍的參與學(xué)術(shù)活動(dòng),包括研究性學(xué)術(shù)活動(dòng)和專業(yè)性學(xué)術(shù)會(huì)議等,有助于培養(yǎng)受訓(xùn)人的邏輯思維和臨床判斷能力。通過在培訓(xùn)中以大內(nèi)科為單位組織專題講座，由各專業(yè)有經(jīng)驗(yàn)的教授、副教授主講，精心選擇培訓(xùn)內(nèi)容，最終達(dá)到熟悉有關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論，系統(tǒng)的學(xué)科知識(shí)，了解國(guó)內(nèi)外本學(xué)科的新進(jìn)展，并能用以指導(dǎo)實(shí)際工作。要鼓勵(lì)受訓(xùn)人利用圖書館以及網(wǎng)絡(luò)，大量閱讀本學(xué)科的外文書刊，并且提高聽、說、寫能力，最終完成培訓(xùn)任務(wù)，成為一名高質(zhì)量、高素質(zhì)、全面發(fā)展的臨床專業(yè)人才。

總之,我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的招生與培養(yǎng)雖取得了一定成績(jī),但仍存在一些問題，只有不斷的發(fā)現(xiàn)、探索、改革才能培養(yǎng)出符合我國(guó)國(guó)情又順應(yīng)國(guó)際醫(yī)學(xué)發(fā)展潮流的高素質(zhì)臨床專業(yè)學(xué)位研究生。

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