梅武軒，高 卉，熊 麗

湖北科技學院臨床醫(yī)學院，湖北 咸寧 437100

2010年，國家發(fā)改委等五部委下發(fā)《關于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作實施意見的通知》(發(fā)改社會〔2010〕1198號)文件，從2010年起我國連續(xù)三年在高等醫(yī)學院校開展免費醫(yī)學生培養(yǎng)工作，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。2010年，湖北科技學院臨床醫(yī)學院作為省屬普通高等醫(yī)學院校承擔了首屆訂單定向免費本科醫(yī)學生的培養(yǎng)工作，現(xiàn)已招收4屆。2012年湖北科技學院“農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學教育人才培養(yǎng)模式改革試點”獲批教育部、衛(wèi)生部第一批卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計劃項目。現(xiàn)就我們在構建農(nóng)村訂單定向免費本科醫(yī)學生臨床技能培訓體系的做法報道如下:

1 專業(yè)定位和培養(yǎng)目標

1．1 專業(yè)定位

農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)是我國構建全科醫(yī)師培養(yǎng)體系的重要組成部分，農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學教育是培養(yǎng)面向基層的全科醫(yī)師。因此，農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生首先是一名臨床醫(yī)師，要有較強的臨床工作能力，達到本科臨床醫(yī)學專業(yè)教育標準，同時又要具備基層全科醫(yī)學工作能力。專業(yè)定位上體現(xiàn)定向培養(yǎng)集醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育指導為一體的全科醫(yī)師的理念。

1．2 培養(yǎng)目標

免費醫(yī)學教育人才的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)有良好思想道德和職業(yè)素質(zhì)，具有基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學和全科醫(yī)學的基礎理論、基本知識和基本技能，初步具備創(chuàng)新精神、臨床能力、終身學習能力、團隊合作意識，能在國家規(guī)定的基層醫(yī)療機構從事常見病、多發(fā)病的診治，開展融醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務工作的高素質(zhì)應用型醫(yī)學人才［1］。

2 臨床技能培訓體系的構建

2．1 構建全程連續(xù)性實踐教學體系

以學生為中心，結合學校的畢業(yè)生服務于社區(qū)及農(nóng)村基層醫(yī)療的實際情況，秉承“全科、全程”的實踐教學理念，以“全科醫(yī)師實踐動手能力、綜合思維能力、創(chuàng)新能力、醫(yī)患交流與溝通能力”四種能力的培養(yǎng)為核心，構建全科醫(yī)學全程實踐教學體系。

全程實踐是指全科醫(yī)學生在大學五年學習期間，從大學一年級到大學五年級的十個學期中，每個學期按照特定的目標和要求，分階段、不間斷、循序漸進地開展實踐活動的一種培養(yǎng)模式。全科醫(yī)學生全程實踐教學體系包括基礎實驗、衛(wèi)生預防、康復保健、臨床基本技能、臨床見習、社區(qū)實踐、實習前臨床基本技能強化訓練、臨床實習、畢業(yè)前臨床綜合技能培訓、社會調(diào)查與社會實踐，等，實現(xiàn)了醫(yī)學教育資源的充分利用和訓練項目的優(yōu)化組合，全面培養(yǎng)全科醫(yī)學生服務地方、服務社區(qū)的崗位勝任力，涵蓋了驗證型實驗、綜合設計型實驗、創(chuàng)新型實驗，等。

2．2 整合學校相關資源，組建臨床技能實驗中心、預防保健技能實踐中心、考試培訓中心等實踐教學平臺

臨床技能實驗中心包括基本臨床技能實驗室、?？婆R床技能實驗室和綜合臨床技能實驗室。在省級臨床技能實驗教學示范中心基礎上，增設全科醫(yī)學相關專業(yè)實驗室，并通過配備常規(guī)儀器、模擬門診環(huán)境培訓全科醫(yī)師，主要包括:模擬全科醫(yī)學門診、模擬全科醫(yī)學病房、模擬搶救室、模擬手術室，等，以提高全科醫(yī)師的臨床基本技能。

預防保健技能實踐中心包括預防保健模擬實驗室、預防保健實訓基地、慢性病健康管理基地、公共衛(wèi)生管理實踐基地，等。

考試培訓中心包括咸寧市全科醫(yī)學培訓中心、OSCE考試中心以及臨床出科考試、社區(qū)實踐考核、執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓考試、畢業(yè)考試，等。

2．3 臨床教學基地和社區(qū)教學基地建設

在現(xiàn)有的三家三級甲等醫(yī)院、四家二級醫(yī)院、五個衛(wèi)生服務中心的基礎上，通過設備投入，規(guī)范管理，加強臨床教學基地和社區(qū)教學基地建設。在二級甲等以上的綜合性醫(yī)院設立全科醫(yī)學科室，由專職全科醫(yī)師負責學生的指導、教學安排和考核等工作;建設五個高標準、規(guī)范化的社區(qū)教學基地，按照衛(wèi)生行政部門的要求能夠規(guī)范地開展全科醫(yī)學社區(qū)衛(wèi)生服務。

2．4 深化全科醫(yī)學社區(qū)和臨床實踐教學改革

構建“2．5+1+1+0．5”全科醫(yī)學生培養(yǎng)模式［2］。即全科醫(yī)學生二年半的在校學習、一年的臨床課程學習、一年的綜合性醫(yī)院臨床實習和半年的預防醫(yī)學及社區(qū)醫(yī)院實習，以強化社區(qū)及臨床教學基地培養(yǎng)全科醫(yī)師的重要作用。減少臨床理論課時數(shù)，增加在二級醫(yī)院和社區(qū)實習、見習的時間，增加學生通過病例學習的機會，激發(fā)并培養(yǎng)學生自覺、主動學習的興趣和能力。各系統(tǒng)精講3至6個代表性疾病，其余疾病均采取病例討論和臨床見習方式學習，以強化臨床思維和分析能力。實行學生融入病房醫(yī)療團隊，在實踐中學習的教學模式，切實加強學生的臨床技能訓練。通過病房醫(yī)療查房及教學巡診、專題小講課、見習醫(yī)師午間巡診、臨床病理討論會、臨床放射討論會、臨床藥理討論會和臨床倫理學討論會等加強對臨床理論知識的理解、運用和對職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。重點培養(yǎng)學生以癥狀為導向的診療模式，常見病、多發(fā)病和傳染病的診斷、鑒別診斷、防治原則和轉(zhuǎn)診指征，常見急癥的處理原則和院前急救的基本知識，不片面尋求醫(yī)技上的高、新、尖。

2．5 考核體系和方法

建立能夠全面評價學生技能訓練過程和技能掌握熟練程度，客觀反映學生綜合素質(zhì)的考核方法。根據(jù)教學內(nèi)容、要求及各自特點，形成了一套完整的考核體系:OSCE考試、臨床出科考試、社區(qū)實踐考核、執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓考試、畢業(yè)考試，等。

2．5．1 采用客觀結構化技能考試(objective structured clinical examination，OSCE) 以標準化患者經(jīng)過事先準備好的評分體系來對醫(yī)學生的行為、操作進行評分，替代了原來的教師及臨床醫(yī)師進行評分的傳統(tǒng)形式。增強了考核的客觀性，同時通過一系列考站的有機設置，來考察學生在較短時間內(nèi)收集大量臨床資料進行分析問題、解決問題和處理病情的臨床能力以及醫(yī)患間的溝通交流能力，促使醫(yī)學生重視醫(yī)學理論知識聯(lián)系臨床實際的能力，更注重臨床實踐能力的訓練。這種考核方法有效保障了臨床實踐教學的質(zhì)量。湖北科技學院從2008年開始，在臨床醫(yī)學專業(yè)和醫(yī)學影像專業(yè)畢業(yè)綜合考試中，采用模擬國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的OSCE模式，使該校畢業(yè)生在國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中的通過率明顯提高，有效地提高了臨床實踐教學的質(zhì)量［3］。

2．5．2 淡化以課程考試分數(shù)評價學生優(yōu)劣的終結性評價，強化形成性評價 加強評價結果的分析，及時反饋學習過程中的信息，讓學生自我反思學習的不足并改進完善。提高形成性評價在課程考核成績中的比重，充分發(fā)揮形成性評價的導向作用，形成了全過程、全方位的目標考核體系。例如:畢業(yè)鑒定成績由平時成績、理論考試成績、社區(qū)實踐和臨床實習等三個部分組成。平時成績由出勤、技能操作、隨堂考查幾部分組成。社區(qū)實踐和臨床實習除檢查學生社區(qū)實踐和臨床實習基本理論、基本知識、基本技能掌握程度外，注重學生全科醫(yī)學理念、病情觀察、應急應變、團隊協(xié)作、組織管理、交流溝通等綜合能力運用情況。

2．5．3 探討臨床基本技能操作量化考核評分方法

參照全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的要求，對每項臨床基本技能操作的每一步驟進行量化評分，加上儀表要求和愛傷意識，使主觀性考試評分客觀化。該方法既用于教學又用于考試，既使考試更加科學客觀，也促進了教學過程的標準化，強化了教學效果［4］。

農(nóng)村訂單定向免費本科醫(yī)學教育臨床技能培訓體系是在總結學校近50年來臨床醫(yī)學專業(yè)辦學經(jīng)驗和近年來臨床教學改革經(jīng)驗的基礎上，參照國內(nèi)外相關研究成果，在實踐中不斷完善、充實而構建的，在以后的教學實踐中，還需要進一步完善。

［1］高卉，黃翠萍，金延安，等．農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學教育人才培養(yǎng)的幾點思考［J］．中華醫(yī)學教育探索，2011，10(7):780-782

［2］高卉，梅武軒，李岱，等．農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)目標與課程體系的構建［J］．中華醫(yī)學教育探索，2013，12(7):657-659

［3］周燕紅，王瑤芬，高卉．OSCE在臨床醫(yī)學生畢業(yè)考試中的應用體會［J］．醫(yī)學教育探索，2009，8(8):999-1000

［4］高卉，白育庭，李岱．臨床基本技能操作及考核評分［M］．北京:科學出版社，2012:2