張鋒 桑惠伊 劉巍

太和中醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236600

三踝骨折的手術(shù)治療體會(huì)

張鋒 ?；菀?劉巍

太和中醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236600

目的探討三踝骨折的手術(shù)治療方法。方法自2008年1月～2011年10月，手術(shù)治療三踝骨折46例，手術(shù)一般采用后-外、下脛腓關(guān)節(jié)-內(nèi)踝的固定順序。結(jié)果本組44例獲得隨訪，時(shí)間9～18個(gè)月，獲得隨訪患者骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間10～18周，且無(wú)感染、內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂。根據(jù)臨床檢查及主訴，參照Leeds的判斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)36例（79.55%），良8例（11.36%），差2例（4.55%），優(yōu)良率為90.23%。結(jié)論三踝骨折的手術(shù)治療方式按后-外、下脛腓關(guān)節(jié)-內(nèi)踝的固定順序，并進(jìn)行三角韌帶的修復(fù)，可提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有效防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

三踝骨折；手術(shù)治療

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組46例，男29例，女17例，年齡18～68歲。術(shù)前攝正、側(cè)位X線片，必要時(shí)行踝關(guān)節(jié)CT+三維重建檢查。

1.2 治療方法

對(duì)三踝骨折的手術(shù)治療，需要使用弧形雙切口方式，延內(nèi)外側(cè)進(jìn)行直線切割，將切口處所暴露出的后踝骨折處用克氏針進(jìn)行固定整復(fù)，在眼睛可以直視的情況下確認(rèn)割開的傷口處骨頭已經(jīng)復(fù)位，然后使用空心拉力螺釘進(jìn)行固定，空心拉力螺釘要選用直徑4 mm的。在手術(shù)過(guò)程中，要仔細(xì)檢查內(nèi)側(cè)踝穴中可有軟組織滲入進(jìn)去，如果發(fā)現(xiàn)三角韌帶等軟組織滲入或者斷裂，應(yīng)立即進(jìn)行修復(fù)縫合，對(duì)三角韌帶的縫合須采用克氏針或者空心4 mm的螺釘，切記在進(jìn)行固定的過(guò)程中一定要使用2枚同一類型的克氏針或者空心螺釘進(jìn)行交叉固定。而后，檢查患者的外踝骨折線和斷面的類型，根據(jù)不同的斷面類型，采用不同的治療方式，將其復(fù)位后使用螺絲釘和鋼板進(jìn)行結(jié)合固定。在手術(shù)中用C臂X線機(jī)進(jìn)行全程透視，并且驗(yàn)證患者的下脛腓聯(lián)合是否穩(wěn)定，驗(yàn)證的方法是使用探鉤由內(nèi)向外拉扯腓骨，如果驗(yàn)證的結(jié)果是下脛腓聯(lián)合不夠穩(wěn)定，可以使用3.5 mm的皮質(zhì)螺釘1～2枚進(jìn)行固定，固定的方式根據(jù)實(shí)際情況可采用貫穿骨皮質(zhì)或者經(jīng)過(guò)鋼板等兩種方式進(jìn)行固定。在術(shù)后，對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能部位用石膏進(jìn)行大約4周的固定，8～12周拍片復(fù)查，視骨折愈合情況，如恢復(fù)情況較好，則可以取出患者下脛腓聯(lián)合的螺釘，然后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

本組病例患者都在術(shù)后10周左右取出了下脛腓聯(lián)合的螺釘，并進(jìn)行了負(fù)重行走訓(xùn)練。隨機(jī)調(diào)查的44例患者在術(shù)后均恢復(fù)了正常的行走能力，骨折全部愈合，其中35位患者能夠負(fù)重行走。按照美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)（AO-FAS）所制定的踝后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[76～100 （87±3.6）分]。本組病例中最大的失分點(diǎn)是疼痛程度，經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有12位患者在行走了大約3～5公里以后會(huì)感到踝骨疼痛。

3 體會(huì)

3.1 切口的選擇

對(duì)后踝骨折的處理，直接決定手術(shù)切口。后踝骨折可通過(guò)X線片及踝關(guān)節(jié)的CT+三維重建，明確后踝骨折的類型和程度，為手術(shù)切口的選擇和固定方式提供可靠的依據(jù)。后踝骨折累及脛骨下關(guān)節(jié)面1/4以上且向后上方移位＞l mm者有明確指征，應(yīng)切開復(fù)位，以確保脛距關(guān)節(jié)穩(wěn)定。清楚顯露后踝骨塊并使其解剖復(fù)位是手術(shù)的關(guān)鍵。經(jīng)典文獻(xiàn)所論述的后踝骨折手術(shù)入路主要有四種：后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)、以及跟腱內(nèi)側(cè)或跟腱外側(cè)[1]。

3.2 骨折的處理

對(duì)三踝骨折的固定方式一直存在爭(zhēng)議。有的主張由外踝向后踝進(jìn)行固定，最后進(jìn)行踝穴的固定順序，也有的主張先從后踝開始，進(jìn)而從外踝到踝穴進(jìn)行固定的順序。許多醫(yī)生都采用前者的固定方式，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為外踝是穩(wěn)定踝穴的基礎(chǔ)，對(duì)踝穴的穩(wěn)定起到關(guān)鍵性作用，先對(duì)外踝進(jìn)行固定恢復(fù)，外踝復(fù)位后，后踝和內(nèi)踝也就自然而然隨之復(fù)位了，這種方式才是正常的解剖結(jié)構(gòu)順序。在本次案例中，考慮到三踝骨折處經(jīng)常發(fā)生合并關(guān)節(jié)脫位的現(xiàn)象，后踝作為阻擋距骨后移的障礙物，其骨折大多由距骨的撞擊和下脛腓后韌帶撕脫導(dǎo)致，所以我們采用先從后踝開始，進(jìn)而從外踝到踝穴進(jìn)行固定的順序。首先對(duì)后踝進(jìn)行復(fù)位，后踝的復(fù)位可以有效減少下脛腓后韌帶的張力，而且對(duì)后踝進(jìn)行優(yōu)先復(fù)位還可以造成踝關(guān)節(jié)向后脫位的恢復(fù)，從而為外踝的復(fù)位提供了有利條件；在對(duì)外踝進(jìn)行復(fù)位時(shí)，要充分考慮到距骨向外移位和腓骨的長(zhǎng)度，仔細(xì)檢查外翻角的恢復(fù)情況，確認(rèn)脛骨腓切跡的位置。在對(duì)腓骨的復(fù)位中須采用間接的復(fù)位固定方式，由于這些骨折的斷面大多呈螺旋形或斜形，所以在固定的過(guò)程中，應(yīng)利用拉力螺絲的垂直固定，同時(shí)結(jié)合解剖鋼板的固定技術(shù)，在此過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格注意腓骨遠(yuǎn)端的螺釘不能穿入骨間隙或者脛骨，更不能造成關(guān)節(jié)軟骨面的損傷。

3.3 三角韌帶及下脛腓聯(lián)合的處理

對(duì)三角韌帶的損傷修復(fù)是否具有意義，在醫(yī)學(xué)界也備受爭(zhēng)論。從本次案例的分析來(lái)看，對(duì)三角韌帶的功能進(jìn)行恢復(fù)是十分必要的，因?yàn)槿琼g帶不僅可以有效阻止距骨的傾斜，還能夠防止距骨的移位，若要徹底恢復(fù)治愈患者的骨折，就必須進(jìn)行三角韌帶縫合，如此才能使其張力恢復(fù)正常，為患者的術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)便利。

總之，三踝骨折是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有關(guān)節(jié)脫位，易導(dǎo)致閉合復(fù)位失敗，在無(wú)絕對(duì)禁忌證的情況下，應(yīng)盡早手術(shù)[2]。在強(qiáng)調(diào)外踝解剖復(fù)位的同時(shí)，也應(yīng)重視內(nèi)踝、后踝的解剖復(fù)位和韌帶修復(fù)，只有這樣才能為距骨提供一個(gè)解剖復(fù)位和穩(wěn)定的踝穴，減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

[1]宋柏杉，趙正旭，唐堅(jiān)強(qiáng)，等. 螺旋CT三維重建在復(fù)雜骨關(guān)節(jié)損傷的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2002，10(12)：1183-1184．

[2]占鯉生，林海濱，吳獻(xiàn)偉. 踝部骨折的手術(shù)療效[J]. 臨床骨科雜志，2005，8(2)：133-134．

R687

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1674-9308（2014）03-0018-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.011