袁訓(xùn)輝 趙紅燕 趙海英 衣艷鳳

1 山東省益都中心醫(yī)院，山東 青州 262500；2 臨朐縣柳山中心衛(wèi)生院，山東 臨朐 262600

顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦膨出、顱內(nèi)血腫及腦梗死的臨床分析

袁訓(xùn)輝1趙紅燕1趙海英1衣艷鳳2

1 山東省益都中心醫(yī)院，山東 青州 262500；2 臨朐縣柳山中心衛(wèi)生院，山東 臨朐 262600

目的探討顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦膨出、腦內(nèi)血腫及腦梗死三者的發(fā)病率以及預(yù)后情況。方法對50例顱腦外傷去大骨瓣減壓手術(shù)患者進(jìn)行探討，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后腦膨出的發(fā)生率。包括不同時間測量腦膨出的程度，手術(shù)后顱內(nèi)血腫情況以及腦梗死的發(fā)生率、發(fā)生部位。對患者進(jìn)行術(shù)前GCS評分以及術(shù)后GOS評分，并且進(jìn)行分析。結(jié)果經(jīng)過腦顱外傷去大骨瓣減壓術(shù)后，腦膨出發(fā)生率為74%，手術(shù)后10～13 d腦膨出的程度最顯著。手術(shù)后新發(fā)顱內(nèi)血腫為56%，發(fā)生部位主要在手術(shù)內(nèi)側(cè)以及手術(shù)外側(cè)。腦梗死發(fā)生率為10%。手術(shù)后的不良率占58%。結(jié)論顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后，腦膨出、顱內(nèi)血腫的發(fā)生率比較高，腦梗死的發(fā)生率相對較低。顱腦外傷去大骨瓣減壓手術(shù)可以降低患者的死亡率，但植物生存率以及重度殘廢率較高，選擇手術(shù)要慎重。

顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)；腦膨出；顱內(nèi)血腫；腦梗死；臨床分析

顱腦外傷導(dǎo)致的死亡率和殘值率都比較高，目前依然是外科的治療難題。當(dāng)重度顱腦損傷出現(xiàn)，一直不能夠?qū)︼B內(nèi)高壓進(jìn)行控制的時候，會常常采用去大骨瓣減壓手術(shù)進(jìn)行治療[1]。此項(xiàng)手術(shù)能夠有效降低患者的ICP（顱內(nèi)壓），提高CPP（腦灌注壓），有效地增加腦血流量，從而降低死亡率，因此該手術(shù)被視為最有效的救治方法之一。然而，該手術(shù)極為容易出現(xiàn)并發(fā)癥，主要的并發(fā)癥包括：腦膨出、顱內(nèi)血腫、腦梗死等。本文主要針對這三種病癥的發(fā)生情況、與預(yù)后的關(guān)系以及對患者的病情和預(yù)后情況進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 資料概況

選取2010年6月～2012年11月在我院治療的50例顱腦外傷患者進(jìn)行去大骨瓣減壓手術(shù)，并對其臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析。其中男性患者35例，占總數(shù)的70%。女性患者15例，占總數(shù)的30%。外傷原因：車禍30例，占總數(shù)的60%。高處墮傷9例，占18%。平地跌傷4例，占8%。打擊傷害7例，占14%。手術(shù)前GCS評分大于8分的有12人，占總數(shù)的24%。5～8分的有26人，占總數(shù)的52%。3～4分的有12人，占總數(shù)的24%。

1.2 資料處理

通過對患者手術(shù)前顱內(nèi)出血的類型進(jìn)行記錄，對患者手術(shù)后腦膨出、顱內(nèi)血腫、腦梗死的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對資料進(jìn)行計(jì)量，并對計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)顯著性水平為P=0.05。

2 結(jié)果分析

2.1 手術(shù)前顱內(nèi)疾病種類

50位病患者中，急性硬膜下血腫35例，腦挫裂傷以及腦內(nèi)血腫10例，硬膜外血腫5例。

2.2 預(yù)后情況

50例去大骨瓣減壓術(shù)后半年GOS：死亡（1級）人數(shù)為3人，比率為6%；植物生存（2級）人數(shù)為10人，比率為20%，重度殘廢（3級）20人，比率為40%；中度殘廢（4級）12人，比率為24%；恢復(fù)良好（5級）5人，比率為10%。

2.3 手術(shù)后腦膨出的發(fā)生率以及預(yù)后關(guān)系

手術(shù)后，醫(yī)院按照GOS評分分成五組。其中腦膨出的總發(fā)生率為74%（37人），GOS1級腦膨出的發(fā)生率高達(dá)67%（2/3），2級90%（9/10），3級75（15/20），4級83%（10/12），5級60%（3/5）。

2.4 術(shù)后顱內(nèi)血腫的發(fā)生率以及預(yù)后分析

術(shù)后顱內(nèi)血腫的患者發(fā)生率為56%（28/50），第一天發(fā)現(xiàn)血腫的人數(shù)占71.42%（20/28）；2～4天血腫的比例為17.85%（5/28），手術(shù)后半月出現(xiàn)血腫比例為10.71% （3/28）。血腫的類型主要分為以下幾類：硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫、硬膜外血腫加腦內(nèi)血腫。關(guān)于血腫發(fā)病的部位主要包括以下幾處：骨瓣區(qū)腦組織深部及其邊緣15人，手術(shù)側(cè)非手術(shù)區(qū)7人，手術(shù)側(cè)和非手術(shù)側(cè)均有發(fā)病者6人。

2.5 手術(shù)后腦梗死的發(fā)生率和預(yù)后關(guān)系

顱腦外傷去大骨瓣減壓手術(shù)后5人出現(xiàn)手術(shù)側(cè)腦梗死，占總?cè)藬?shù)的10%，其中腦梗死的死亡率達(dá)到40%（2/5）。

3 討論

3.1 去大骨瓣減壓手術(shù)后腦膨出的測量方法

腦膨出指的是經(jīng)過顱骨缺損處的腦組織，醫(yī)學(xué)上也稱之為腦切口疝。腦切口疝可以導(dǎo)致腦缺血以及腦內(nèi)組織壞死，對患者的身體機(jī)能造成嚴(yán)重的障礙。關(guān)于腦膨出的測量并沒有統(tǒng)一的方法和標(biāo)準(zhǔn)，其中一種方法就是在顱骨缺損外板之間拉一條直線，直線和腦表面之間的垂直距離就是腦膨出的程度。然而，關(guān)于這一種方法所在的不足之處為，當(dāng)骨瓣大的時候，往往會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員錯誤地將腦組織劃入了腦疝的情況。

根據(jù)這樣的缺點(diǎn)，研究出一種新的方式，在以往的方式上進(jìn)行改良，其方法是以腦膨出的最高點(diǎn)為測量點(diǎn)，命名為C。DE為中線，A表示從C點(diǎn)做DE垂直線與對側(cè)顱骨內(nèi)板的焦點(diǎn)，AC與DE交點(diǎn)為O，AC線上取一點(diǎn)為B，其中AO=OB，B點(diǎn)和C點(diǎn)（腦膨出的最高點(diǎn)）連接成BC，這便是腦膨出的厚度。通過這樣一種測量方法，可以有效解決因?yàn)楣前赀^大，導(dǎo)致醫(yī)生錯誤地將正常腦組織劃入腦疝內(nèi)的問題。

3.2 推測去大骨瓣減壓手術(shù)后顱內(nèi)血腫的方法

腦外傷患者進(jìn)行大骨瓣減壓手術(shù)之后很容易會引起顱內(nèi)出血擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。另外，去大骨瓣減壓手術(shù)還會有機(jī)會引起對側(cè)的非手術(shù)部位產(chǎn)生硬膜外血腫。90%以上的患者血腫的出現(xiàn)情況在手術(shù)后的24小時內(nèi)。因此，在手術(shù)后24小時內(nèi)要進(jìn)行常規(guī)的CT檢查。

3.3 去大骨瓣減壓手術(shù)后腦梗死的檢測方法

去大骨瓣減壓手術(shù)腦梗死的發(fā)生率為10%，死亡率為40%。發(fā)生腦梗死的原因比較復(fù)雜。腦血管損傷、腦牽拉傷、腦血管痙攣等因素都有可能引起腦灌注壓下降，最終導(dǎo)致腦梗死現(xiàn)象的出現(xiàn)，然而真實(shí)的原因還有待考證[2]。雖然腦梗死的發(fā)生率比其它組高，但是跟GCS組之間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并沒有顯著差異，因此不能夠盲目認(rèn)定腦梗死和GCS的評分有關(guān)。

3.4 對去大骨瓣減壓手術(shù)的評價(jià)

大骨瓣減壓手術(shù)的進(jìn)行要遵循以下要求：第一，要對額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫的腦內(nèi)血腫進(jìn)行及時清除。第二，要對額葉和額葉框等挫傷區(qū)域壞死的腦組織進(jìn)行清除。第三，要及時對橫竇撕裂出血進(jìn)行控制。第四，防止腦脊液漏等現(xiàn)象，對撕裂硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)。

對于去大骨瓣減壓手術(shù)的并發(fā)癥，社會上的認(rèn)同程度各不一樣。本組手術(shù)后3～6個月的GOS評分當(dāng)中，手術(shù)后新發(fā)顱內(nèi)血腫為56%，發(fā)生部位主要在手術(shù)內(nèi)側(cè)以及手術(shù)外側(cè)。腦梗死發(fā)生率為10%，手術(shù)后的不良率占58%。根據(jù)評分顯示，去大骨瓣減壓手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率比較高，且比較嚴(yán)重，在進(jìn)行手術(shù)之前一定要嚴(yán)謹(jǐn)對待，應(yīng)該要嚴(yán)格地掌握手術(shù)的指征[3]。

[1]高周建. 顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦膨出、顱內(nèi)血腫及腦梗死的臨床分析[J]. 國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011（3）：199-204.

[2]陸進(jìn)江. 顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦膨出67例臨床分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)學(xué). 2011（7）：5-7.

[3]李宏斌. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010（25）：108-109.

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1674-9308（2014）03-0015-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.009