李 曉

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

·臨床教學與管理·

臨床血液病學教學經(jīng)驗淺談

李 曉

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

臨床血液病學有本身的特點，如涉及基礎醫(yī)學內(nèi)容較多；在診斷方面需要大量應用形態(tài)學知識；在治療上還會應用到藥理學、毒理學方面的知識，教學存在一定難度。作者結(jié)合多年從事臨床血液病學教學的經(jīng)驗，從授課內(nèi)容、教學方案、教學手段和臨床實習4個方面進行總結(jié)，希望對同行有所幫助。

臨床血液學；教學經(jīng)驗

Abstract： Clinical hematology is relatively difficult to teach because of some characteristics such as: a lot of basic medical knowledge will be used in teaching process, and morphological observation skill would be greatly needed when blood disease diagnosis is carried ou. In addition, too much knowledge on pharmacology and toxicology will also be used in chemotherapy of malignancies. Here, author's teaching experience was summarized through analyzing the teaching contents, teaching protocol, teaching methods and clinical practice.

Keywords: clinical hematology; teaching experience

當今社會對醫(yī)療人才的需求已經(jīng)不再是傳統(tǒng)的“知識儲備型”或“應試型”，而是“創(chuàng)造型”的人才[1-2]。對于臨床血液科醫(yī)生們，不但要求他們有扎實的醫(yī)學基礎知識，更要有解決實際問題和進行一定程度科學研究的能力。因此，臨床血液病教學與其他學科相比有其特殊性和一定難度。作者根據(jù)多年體會，將臨床血液病教學中的問題和解決辦法加以闡述。

1 臨床血液病教學中存在的問題

1.1 涉及的基礎知識和其他學科內(nèi)容多

在教學過程中會回顧到許多基礎醫(yī)學知識，如解剖學和組織胚胎學(涉及到紅骨髓黃骨髓的分布，淋巴組織的分布)，病理生理學(造血組織的正常功能與失功能狀態(tài))，免疫學(T或B淋巴細胞的生發(fā)，功能，與相互調(diào)節(jié))等。在臨床血液病診斷過程中，會涉及到大量醫(yī)學檢驗學的內(nèi)容，如外周血常規(guī)的計數(shù)和分類、骨髓涂片中各系細胞和各階段細胞的分類以及生化指標的檢測。在疾病治療教學階段又會應用到許多腫瘤學(如腫瘤細胞周期)、藥理學的知識(如細胞周期特異或非特異性藥物的作用特點)甚至毒理學知識(如蒽環(huán)類藥物對心臟的毒性等)。

1.2 教學的病種多

例如白細胞疾病包括白細胞減少、粒細胞缺乏、急性白血病、慢性白血病等，紅細胞疾病又涉及多種原因的貧血(營養(yǎng)性、造血不良或丟失過多、血紅蛋白病等)和紅細胞增多癥，僅溶血性貧血就包括多種病因和機制及復雜的實驗室變化。此外，血小板疾病和凝血性疾病也有數(shù)十種。多樣的病種對教師和學生都提出了更高的要求。

1.3 學科本身發(fā)展速度快

臨床血液病學，尤其是惡性血液病研究是腫瘤疾病研究中進展和變化最快的，在教學過程中需要即時更新教學內(nèi)容，才能緊跟國際國內(nèi)的學科發(fā)展。因此臨床血液病學的教學目的不僅局限于傳授血液病學知識，更應著重于培養(yǎng)學生掌握識別顯微鏡下正?；虍惓Ｑ毎螒B(tài)、臨床診斷和治療血液疾病的能力，即理論知識懂了要會看細胞，看完細胞會診斷，診斷對了還應知道如何治療，最好還能具備一定的科研能力。為此，要完成這門學科的教學任務，教師除了要有豐富的專業(yè)知識和教學經(jīng)驗外，還應積極深入地探討如何合理調(diào)配教學內(nèi)容、改革教學方法、豐富教學手段，使學生在有限的課堂時間內(nèi)理解和掌握該學科的基本理論和基本技術。在臨床實習過程中更要使學生學會正確的思維、分析技巧和總結(jié)能力，為做一個合格的臨床醫(yī)生做好前期準備。

2 臨床血液病教學實踐

2.1 合理取舍教學內(nèi)容[3]

按照教學大綱熟悉教材是備課的基礎，教師應該對教材內(nèi)容進行細致地閱讀，熟悉教材的內(nèi)容，掌握教學重點與難點。然教學內(nèi)容不能局限于教材，教師應通過查閱最新的國內(nèi)外文獻資料，及時將已獲公認的新認識補充到教材中去。在注意知識的系統(tǒng)性、完整性的前提下，對教學內(nèi)容應該突出重點，大膽取舍，適當縮減，對總論及各論的主要章節(jié)進行重點講授，使教學內(nèi)容和教學過程“活而不亂”。按照不同的病種，教學內(nèi)容也應有不同的側(cè)重面。例如血紅蛋白病的基礎是血紅蛋白的合成過程，把這個環(huán)節(jié)講清楚了，其它部分就很容易理解；缺鐵性貧血的教授重點是鐵的吸收、轉(zhuǎn)運、分布和利用；而白血病除了講清楚形態(tài)學改變以外，疾病的分型、診斷標準和緩解標準非常重要；而凝血性疾病講授中應該將內(nèi)源性和外源性凝血的過程反復交代清楚。

2.2 制定合理有效的教學方案

以白血病為例，按照教學大綱，需要在短短3個學時完成急性非淋巴細胞白血病、急性淋巴細胞白血病、慢性髓細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病4個亞病種的教學，如果全面鋪開似乎很難完成課時任務。筆者首先將急性白血病安排在前2個學時。由于目前該病的發(fā)病原因和機制仍然不清楚，而且大綱要求只是了解，因此講課時只是一帶而過。但急淋和急非淋的臨床表現(xiàn)(包括癥狀和體征和實驗室檢查)按大綱要求是需要掌握的內(nèi)容，它們既有共同之處，又有各自的特點，因此在教學中筆者著重講解這兩種白血病的癥狀差異(如急淋容易出現(xiàn)關節(jié)腫痛)、體征差異(急淋更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)長大)、實驗室差異(急淋POX染色陰性；PAS呈特異的大塊狀陽性等)，從而加強學生的記憶和辨別能力。另外由于急性非淋巴細胞白血病分型較多，而且各型的治療選擇有所不同，因此在課堂上盡量簡潔地描述各個亞型的的特征，并在課堂上復習當堂掌握，為接下來講治療打好基礎。在講化療的時候，先把各種化療藥的周期作用特異性講清楚，并且將各類藥物的主要副作用講清楚，然后再講急淋和急非淋的2～3種主要化療組合，這樣既節(jié)約時間，又講得清楚，學生掌握得又快又扎實。在50min的慢性白血病講課中，筆者主要講它們之間以及和急性白血病之間的的臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸的不同,例如急性非淋巴細胞白血病以血三系減少所導致的臨床表現(xiàn)為主，而慢性髓細胞白血病以惡性細胞增殖導致的浸潤癥狀為主。慢髓最后轉(zhuǎn)歸為進展到急變，而慢淋主要因為極度粒缺導致感染而死亡，這樣反復、交叉、對照地講解，才能給學生留下深刻的印象。

2.3 靈活多樣的教學手段

2.3.1 找出主線有機教學 教師要認真研究教材，找出貫穿臨床血液學教學的主線，把那些表面上似乎并無聯(lián)系的部分，有機地結(jié)合起來，如貫穿血液學檢驗始終的骨髓象特征等。

2.3.2 注重臨床病例的運用 在教學中，通過巧妙地把典型病例引入到理論講解[4-5]，不僅會使課堂教學更加直觀生動，而且還可以激發(fā)學生的學習興趣，對教學質(zhì)量的提高將會起到事半功倍的效果。例如在講述到慢性髓細胞白血病的白細胞總數(shù)增高可接近百萬，浸潤到多個器官時，筆者舉了一個實例：一個患者因視力模糊到眼科就診，結(jié)果查體發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，脾臟觸診卻摸不到邊界。經(jīng)血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細胞總數(shù)達70萬/mm3確診為慢髓，然后才反過來發(fā)現(xiàn)脾臟邊界不能觸及是因為白細胞大量浸潤導致脾臟明顯長大深入到盆腔所致，視力模糊也是因為白血病細胞浸潤視網(wǎng)膜所致。這樣的實例讓學生對慢髓細胞浸潤的厲害程度有了深刻的感性認識和記憶。

2.3.3 采用“啟發(fā)式”教學 采用“啟發(fā)式”、“討論式”教學及自學式教學結(jié)合，提高課堂吸收率。例如在講解急性髓細胞白血病的8種分型時，第一型M0叫做急性髓細胞白血病微小分化型，而第二型M1稱作急性粒細胞白血病未分化型。這時筆者往往先問學生為什么第二型反而是未分化？對組胚和診斷學掌握較好的學生就會注意到第一型髓細胞和第二型粒細胞的微小差異，認識到M0作為髓細胞已經(jīng)有早期分化，M1作為粒細胞尚未分化的道理。通過先啟發(fā)學生思考得出初步判斷，老師再進一步講解的方法，加深了學生的理解和記憶。

2.3.4 合理運用多媒體 臨床血液學涉及到許多形態(tài)學教學，教學中應用多媒體(幻燈或投影等)[6-7]穿插于理論和課堂教學，可明顯提高學生對抽象概念的理解。例如可以利用計算機教學輔助課件，重新構(gòu)建血液病細胞病變的三維立體圖像，生動地顯現(xiàn)出無核(成熟)紅細胞的盤狀形態(tài)和通過血管時的受擠壓狀態(tài)。

2.4 充分發(fā)揮臨床實習作用

在實習前教師應根據(jù)課堂內(nèi)容選定示教患者，并與患者進行充分溝通使其配合教學過程；學生通過問診可具體了解患者的起病情況，有哪些癥狀，與教材對照，加深印象。體檢應先由老師示范比如瞼結(jié)膜觀察貧血，球結(jié)膜觀察鞏膜黃染，脾臟的正側(cè)位觸診等。然后由一名學生照樣體檢一遍，并將體會告知其他學生。如病房有多名陽性體征患者可將學生分成幾個小組，盡量讓每個學生有親自體驗的機會。問診查體后老師可提問學生如要明確診斷還需做哪些實驗室檢查，并且將已有的檢查結(jié)果告訴學生并對照教材進行討論。最后由學生根據(jù)診斷結(jié)果提出治療方案，并由老師介紹經(jīng)治療后患者的反應狀況。通過以上步驟，學生可以完整了解一個疾病的發(fā)病經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、診斷和治療，將課堂上的書本知識初步轉(zhuǎn)化成自己的活的認知。在臨床實習過程中，進一步熟悉細胞形態(tài)學，對課堂上提及的實驗室檢查進行顯微鏡觀察。雖然在上課時已經(jīng)展示了部分形態(tài)學圖片，但數(shù)量還是不多的，有的變異狀況也不一定碰到。臨床上如碰到典型的病例，可將患者的血涂片或骨髓涂片標本在多頭顯微鏡下向?qū)W生展示，進一步加強學生的感性認識。

3 教學成效

由于對臨床血液學教學存在問題有較深刻的認識和采取了相對應的措施，明顯提高了教學成效，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：(1) 學生對課堂知識有了更系統(tǒng)深刻的掌握和記憶，對許多基本概念已經(jīng)熟練掌握，如診斷急性白血病的基本條件；什么時候算是達到了完全緩解等等。學生們能夠在浩瀚的需要記憶的內(nèi)容中清晰地回憶起這些在課堂上已經(jīng)重點突出、反復強調(diào)、交叉復習過的重要內(nèi)容；(2) 學生懂得了哪些是在臨床血液病實習中應該重點關注的內(nèi)容，例如重要陽性體征、診斷依據(jù)、治療方案及療效評價。通過這樣有效的臨床實習，為做一個合格的臨床醫(yī)生奠定了基礎；(3) 學生的考試成績有所提高，特別是出科考成績，近3年的平均成績提高每年顯示5分的提高，并且有越來越多的學生愛上了血液學專業(yè)，投入到這個神圣的事業(yè)中來。

總之，臨床血液學教學是一個系統(tǒng)工程，在教學過程中，我們應根據(jù)其教學特點積極研究教學內(nèi)容，制定優(yōu)化的教學方案，改革教學方法，更新教學手段，培養(yǎng)學生正確的學習方法和科學的思維方式，有效地提高臨床血液學的教學效果[8-9]。

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Teachingexperiencesontheclinicalhematology

LIXiao
(The Sixth Affiliated Hospital ,Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233,China)

G424.1

B

1672-0024(2014)01-0020-03

李 曉(1955-)，女，四川成都人，博士，主任醫(yī)師，教授。研究方向：惡性血液病的診治及發(fā)病機制研究