高慧芬

環(huán)扎術(shù)治療妊娠期宮頸機能不全療效觀察

高慧芬

目的 探討宮頸功能不全的診斷及治療措施。方法 對我院收治孕期為14～24周的16例宮頸功能不全患者的臨床資料進行回顧性分析，均采用宮頸環(huán)扎術(shù)。結(jié)果 宮頸環(huán)扎術(shù)能夠延長妊娠，很大程度地改善了妊娠結(jié)局，增加了胎兒的生存率，16例患者中，存活新生兒l2例。結(jié)論 宮頸環(huán)扎術(shù)是手術(shù)治療宮頸機能不全性流產(chǎn)、早產(chǎn)的有效方法，同時加強術(shù)后管理也至關(guān)重要。

宮頸機能不全；宮頸環(huán)扎術(shù)；妊娠

宮頸功能不全（cervical incompetence,CI）是指宮頸內(nèi)口的形態(tài)、結(jié)構(gòu)因先天或后天性因素，導致宮頸功能異常，在非妊娠狀態(tài)下宮頸發(fā)生病理性擴張的現(xiàn)象，CI是導致妊娠中后期習慣性流產(chǎn)或早產(chǎn)的常見原因，臨床常表現(xiàn)為妊娠中晚期無宮縮，但宮口逐漸擴張，羊膜囊膨出或胎膜早破，導致流產(chǎn)或早產(chǎn)[1]。整個過程中宮縮不強烈，破水后胎兒娩出迅速。采用無創(chuàng)傷縫合術(shù)縮小宮頸管內(nèi)口以防治晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)稱為宮頸環(huán)扎術(shù)?，F(xiàn)將我院自2006年4月至2013年4月手術(shù)治療的16例CI患者，采用宮頸環(huán)扎術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院門診2006年4月至2013年4月通過詳細檢查、全面考慮診斷為宮頸機能不全者16例患者，嚴格按標準確診后收入住院并經(jīng)手術(shù)治療。年齡最大42歲，最小23歲，平均（32.5±2.1）歲；習慣性流產(chǎn)者9例，合并子宮肌瘤2例，因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變3級（CIN Ⅲ）行宮頸錐切術(shù)2例，陰道B超提示雙角子宮1例，第1胎產(chǎn)鉗助產(chǎn)宮頸撕裂1例，第1胎大月份鉗刮術(shù)1例。其中習慣性流產(chǎn)次數(shù)最多為5次。

1.2 診斷標準 ①患者既往有2次或以上妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史；②有宮頸撕裂傷史或?qū)m腔手術(shù)操作史；③在非妊娠期宮頸呈病理性擴張，6號擴宮棒可無阻力通過；④B超：妊娠期宮頸管縮短＜2 cm，宮頸內(nèi)口擴張直徑＞1.5 cm；⑤指檢：宮頸口松弛、質(zhì)軟，能容指尖，宮頸陰道部＜1.5 cm；⑥一定要篩查排除引起習慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)的其他因素[2]。

1.3 手術(shù)選擇的時機 手術(shù)一般選擇在孕期14～22周為宜，若患者有陰道炎或?qū)m頸松弛出現(xiàn)較晚、較遲等情況時可適當延長至30周，或在以往流產(chǎn)、早產(chǎn)時間提前1周時實行手術(shù)[3]。

1.4 術(shù)前準備 ①陰道分泌物檢查，排除陰道炎；②陰道碘仿擦洗3 d；③孕期較長、胎囊已下降、宮頸內(nèi)口已擴張者，應(yīng)指導患者在術(shù)前1 d及術(shù)中采取臀高仰臥位；④給予患者術(shù)前1 d常規(guī)應(yīng)用黃體酮或地屈孕酮20 mg，靜脈滴注硫酸鎂或鹽酸利托君注射液抑制宮縮，并根據(jù)其病情對癥處理。

1.5 手術(shù)方法 所有患者均采用硬膜外或骶管麻醉進行宮頸環(huán)扎術(shù)。采用擴陰器暴露宮頸，碘仿嚴格消毒后，用卵圓鉗夾持宮頸前唇，向下輕輕牽拉，采用大圓針2根10號“慕絲”絲線，在靠近陰道穹隆部宮頸內(nèi)口，自宮頸11點與10點之間進針，繼續(xù)于8點與7點之間、5點與4點之間、2點與1點之間荷包縫合環(huán)扎宮頸一圈，深達宮頸部深處。將1 cm長橡皮管穿入線中，逐漸收緊縫線，在陰道前穹隆部打結(jié)扎緊。環(huán)扎后子宮頸容指尖為度，留線頭2 cm以備拆線。此種術(shù)式優(yōu)點是對組織基本無損傷，因術(shù)中無需切開任何組織，縫針僅通過陰道宮頸壁，縫線環(huán)繞整個宮頸，使宮頸內(nèi)口縮小。對于嚴重的陳舊性宮頸裂傷應(yīng)全層進行縫合，分娩后再進行宮頸裂傷修補術(shù)。避免損傷膀胱、直腸及羊膜囊，注意環(huán)扎平面達到宮頸內(nèi)口水平，縫線不能穿透黏膜層[4]。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)嚴密觀察有無流產(chǎn)或分娩發(fā)動征兆，孕期37周后應(yīng)拆除縫線。妊娠期如有流產(chǎn)或分娩發(fā)動征兆，應(yīng)囑產(chǎn)婦迅速來院治療。經(jīng)治療宮縮不能抑制應(yīng)迅速拆除縫線，避免帶縫線流產(chǎn)或分娩，易導致宮頸、陰道穹窿撕裂，甚至子宮破裂。整個妊娠期間應(yīng)高度警惕有無妊娠并發(fā)癥發(fā)生而適時拆線終止妊娠[5]。術(shù)后選用對母嬰均無不良反應(yīng)的抗生素預防感染，必要時鎮(zhèn)靜。若有感染癥狀體征出現(xiàn)，應(yīng)拆除縫線。術(shù)后臥床休息，禁止性生活及腹壓增加（指導排便）。術(shù)后3～7 d常規(guī)應(yīng)用黃體酮或地屈孕酮20 mg，靜脈滴注硫酸鎂或鹽酸利托君注射液抑制宮縮。出院時根據(jù)病情可口服硫酸沙丁胺醇4.8 mg，每日4次，療程1周。多數(shù)患者經(jīng)歷過流產(chǎn)或早產(chǎn)，精神非常緊張，所以術(shù)后的心理安慰極為重要。采用安慰性語言鼓勵患者，使其心情平靜，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。出院時針對不同個體特點進行針對性的指導。出院后增加分娩前檢查次數(shù)，建議提前入院密切監(jiān)測。

2 結(jié)果

16例患者最大環(huán)扎術(shù)孕期為24周，最小為14周，平均環(huán)扎術(shù)孕期為19周；最大分娩孕齡40周，最小分娩孕齡32周，平均分娩孕齡37+3周。存活新生兒12例，平均出生體質(zhì)量3 105 g，其中早產(chǎn)兒6例；病死4例。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，經(jīng)治療后漸正常，分析可能與患者精神過度緊張有關(guān)。所有患者均無感染性流產(chǎn)、羊膜炎等情況。

3 討論

正常妊娠3個月前，宮頸及其內(nèi)口的解剖無變化，宮頸管長為2.5～3.0 cm，妊娠期后3個月宮頸進行性縮短，臨產(chǎn)前1～3周逐漸成熟，頸管縮短為1.5～2.0 cm，臨產(chǎn)后宮頸管逐漸消退。而宮頸機能不全患者的宮頸內(nèi)口發(fā)生病理性擴張和松弛，因重力學因素，致使胎囊容易突出宮口外，誘發(fā)子宮收縮引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。目前，宮頸機能不全尚無統(tǒng)一的診斷標準，除了需要詳細了解患者既往流產(chǎn)、早產(chǎn)病史外，B超和指檢也非常重要。指檢能直觀了解宮頸口的松弛程度，簡單易行，在嚴格消毒條件下操作，對母嬰無任何不良影響。B超檢測宮頸內(nèi)口＞0.5 cm，應(yīng)引起高度重視；宮頸長度＜2.0 cm，早產(chǎn)多不可避免；而＞3.0 cm，基本上孕齡為36周。因此，我院建議以2.5 cm為環(huán)扎標準，而正確地選擇手術(shù)適應(yīng)證較為困難，術(shù)前力求通過詳細調(diào)查、全面分析，正確診斷。在整個診治過程中對于病史、體征均不符合宮頸機能不全性流產(chǎn)、早產(chǎn)者，絕不濫施手術(shù)。但對于經(jīng)歷過多次妊娠，經(jīng)多方保胎至中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)者，可考慮行環(huán)扎手術(shù)[5]。

總之，要嚴格按標準篩選病例，嚴格執(zhí)行無菌操作，熟練掌握手術(shù)技巧，術(shù)前術(shù)后必需預防流產(chǎn)，并給予心理安慰等治療，最大程度地避免胎膜早破、感染等并發(fā)癥，延長妊娠時間，提高胎兒生存率，達到預期的目標。所以，臨床開展宮頸環(huán)扎術(shù)對于治療妊娠期宮頸機能不全性流產(chǎn)、早產(chǎn)者非常有效，術(shù)式簡單，無需任何特殊器械。

[1] 劉薪民.婦產(chǎn)科手術(shù)學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 953-953.

[2] 夏曉艷,黃醒華.宮頸機能不全的診治進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2005,12(4):98-99.

[3] 羅潤環(huán),盧海英,柳曉春.妊娠期宮頸機能不全宮頸縫扎手術(shù)時機的探討[J].中國婦幼保健,2006,10(14):105-106.

[4] 黃素然,黎普茜,王靜文,等.妊娠子宮頸內(nèi)口機能不全環(huán)扎術(shù)26例分析[J].中國婦幼保健,2007,1(11):144-144.

[5] 郎景和.婦科手術(shù)筆記[M].北京:中國科學技術(shù)出版社,2001: 170-171.

R713.4

A

1673-5846(2014)09-0100-02

云南省曲靖市婦幼保健院，云南曲靖 655000