張千勇

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展與成熟，維持性血液透析患者的生存期也越來越長，許多并發(fā)癥也隨著生存期的延長而增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。常規(guī)的血液透析只能通過彌散清除血液中部分小分子毒素，但對(duì)導(dǎo)致血液透析慢性并發(fā)癥的中大分子或蛋白質(zhì)結(jié)合類毒素的清除則無能為力。而血液灌流以吸附的方式競爭結(jié)合，在中大分子及蛋白結(jié)合類毒素的清除及改善患者生活質(zhì)量上獨(dú)樹一幟而被推崇［1］。但血液透析與血液灌流聯(lián)合治療時(shí)的抗凝劑的應(yīng)用無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且應(yīng)用不當(dāng)可造成凝血或出血［2］。我科應(yīng)用普通肝素與低分子肝素進(jìn)行聯(lián)合抗凝治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～12月在我院血液凈化中心進(jìn)行血液透析與血液灌流聯(lián)合治療的維持性血液透析患者16例，其中男11例，女5例。年齡為16～89歲，平均52.6歲。慢性腎小球腎炎7例，高血壓腎病2例，糖尿病腎病2例，其他5例。所有患者均規(guī)律透析半年以上，每周透析2～3次，每次4 h，每月血液透析串聯(lián)血液灌流治療1～2次，全年共有213例次。將所有患者隨機(jī)分為2組，A組106例次，B組107例次。

1.2 方法 透析機(jī)為4008 B和貝朗dialong+透析機(jī)，透析器為聚砜膜或三醋酸纖維素膜，灌流器為HA－130型樹脂灌流器。

1.2.1 將灌流器以專用連接管接與透析器前，用內(nèi)含20 mg肝素納生理鹽水500 ml×5瓶，血泵流速100～150 ml/min預(yù)沖灌流器、透析器及管路。在進(jìn)行預(yù)沖的同時(shí)，雙手不停地拍打灌流器，徹底拍盡所有氣體，再用內(nèi)含100 mg肝素納生理鹽水500 ml預(yù)沖，沖完后閉路循環(huán)15min，流量為100 ml/min，達(dá)到肝素吸附飽和，引血前再用生理鹽水將高濃度的肝素生理鹽水排盡。

1.2.2 應(yīng)用普通肝素及低分子肝素納抗凝，A組抗凝劑的使用是根據(jù)患者體重在透析前5min按60～80 μ/kg靜脈注射，最大量不超過5000 U，以后不再追加。B組抗凝劑的使用是在A組的基礎(chǔ)上，在聯(lián)合治療開始時(shí)再給普通肝素按8 mg/h由肝素泵泵入，取下灌流器后停止泵入。所有患者聯(lián)合治療的2 h內(nèi)，最大超濾量不超過500 ml，透析液溫度為36.5～37℃，血流量為180～200 ml/min。聯(lián)合治療2 h后取下灌流器，再繼續(xù)血液透析2 h。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 用肉眼觀察透析器和灌流器的凝血情況，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)為無凝血或透析器僅數(shù)條纖維凝血;1級(jí)為透析器束狀凝血;2級(jí)為透析器半數(shù)以上纖維出現(xiàn)凝血;3級(jí)為透析器或灌流器完全堵塞，需要更換透析器或灌流器［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者透析和灌流凝血情況比較(例)

3 討論

3.1 灌流器凝血原因分析 結(jié)果顯示，A組發(fā)生凝血的例次比B組多，且A組發(fā)生2例3級(jí)凝血。原因是:1例因操作不當(dāng)，動(dòng)脈血路管與穿刺針銜接不嚴(yán)，隨著血泵的轉(zhuǎn)動(dòng)，有少量氣體不斷進(jìn)入灌流器，造成凝血，被迫中止灌流;另1例在聯(lián)合治療1 h，靜脈壓低限報(bào)警，觀察灌流器內(nèi)血液不流動(dòng)，顏色加深，并排除其他原因，考慮抗凝劑使用不足至灌流器凝血，取下灌流器后追加低分子肝素納1250 U行常規(guī)血液透析，順利進(jìn)行。

3.2 合理使用抗凝劑 血液灌流是將患者的血液引出體外并經(jīng)過血液灌流器，通過吸附的方法來清除人體內(nèi)源性或外源性的毒性物質(zhì)，最后將凈化的血液回輸給患者，達(dá)到血液凈化的一種治療方法［3］。血液灌流與血液透析聯(lián)合治療時(shí)，前者應(yīng)用吸附原理，將中大分子物質(zhì)清除，隨后進(jìn)入透析裝置，達(dá)到清除小分子物質(zhì)的目的，抗凝劑的劑量較單純血液透析或血液灌流時(shí)的劑量要大［4］。但血液透析與血液灌流聯(lián)合治療抗凝劑的應(yīng)用并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，抗凝治療方案多為經(jīng)驗(yàn)性，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。低分子肝素的半衰期長，約為普通肝素的2倍，且不易被血液透析清除。肝素的半衰期為0.5～2 h，平均50min，凝血時(shí)間的延長與肝素的濃度成正比［4］。在血液透析合并血液灌流時(shí)，低濃度的普通肝素延長了凝血時(shí)間，避免灌流器凝血。聯(lián)合治療結(jié)束后，停止追加肝素，再行透析2 h，達(dá)到了肝素2 h的半衰期。所以，合理的用量既避免了灌流器凝血，也不會(huì)增加患者出血的危險(xiǎn)。

3.3 防止灌流器凝血的其他措施 維持性血液透析患者在治療過程中發(fā)生體外循環(huán)凝血將導(dǎo)致失血，降低治療效果，被迫中止治療，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還使患者對(duì)灌流或透析產(chǎn)生恐懼心理。除了抗凝劑的使用需注意以外，在具體操作中還要注意:(1)將室溫保持在24～26℃，透析液溫度一般控制在36.5～37℃，也可根據(jù)患者情況設(shè)為37.5℃。(2)充分預(yù)沖灌流器，將高濃度的肝素生理鹽水吸附飽和。(3)進(jìn)行血液透析灌流聯(lián)合治療時(shí)盡量不要設(shè)置脫水或者減量脫水以免血液濃縮增加凝血風(fēng)險(xiǎn)［5］。(4)保證足夠的血流量，以180～200 ml/min適宜。(5)在血液灌流與透析聯(lián)合治療時(shí)盡可能不輸入血制品，如紅細(xì)胞懸液、血漿等。因血制品中大分子容易沉積灌流器而產(chǎn)生凝血［6］。(6)密切觀察透析器和灌流器的凝血情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，以免給患者造成更大的損失。(7)強(qiáng)化護(hù)士凝血風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)能力，規(guī)范血液透析串聯(lián)血液灌流治療具體操作流程，制定凝血風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理預(yù)案流程，加強(qiáng)護(hù)理過程中不安全因素的管理，使護(hù)士能更好地回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)［7］。

總之，將普通肝素與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用于血液透析合并血液灌流治療中，并根據(jù)患者體重具體量化抗凝劑的用量，為臨床血液透析串聯(lián)血液灌流治療時(shí)抗凝劑的用量提供了一種新方法，取得較好的效果，值得臨床推廣。

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