夏 飛 郭 暉 裴曾松

貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診外科，貴州 貴陽 550004

創(chuàng)傷性連枷胸30例臨床診治體會

夏 飛 郭 暉 裴曾松

貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診外科，貴州 貴陽 550004

目的結(jié)合胸外傷連枷胸臨床特點及診療方法，探討胸外傷連枷胸有效治療措施。方法回顧性分析2010年7月至2013年9月我院收治的30例胸外傷連枷胸的臨床診治資料。全組治愈28例。結(jié)果16例（占總數(shù)的53%）采用鎳鈦記憶合金肋骨接骨板等材料進行手術(shù)內(nèi)固定，均治愈。死亡2例，死亡率6.67%，2例均死于嚴重肺部感染、呼吸衰竭，年齡平均超過65歲。結(jié)論選擇鎳鈦記憶合金肋骨接骨板等材料進行手術(shù)內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸，是目前最有效的方法之一。

連枷胸；手術(shù)內(nèi)固定

連枷胸是一種常見的嚴重閉合性胸部損傷，連枷胸即創(chuàng)傷性浮動胸壁，為多根多段肋骨發(fā)生骨折，胸廓局部形成軟化區(qū)域，該區(qū)域與正常呼吸胸廓動度相反形成反常呼吸，從而導致雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不均造成縱隔擺動，對呼吸及循環(huán)功能有較大影響，且常合并心肺挫傷、血氣胸等損傷，其死亡率可高達20%～50%。目前，隨著針對連枷胸診治研究的不斷發(fā)展，過去一些如：砂袋壓迫法、胸壁加壓包扎等外固定方法已逐漸淘汰。但就目前而言，國內(nèi)外的學者對連枷胸的治療是否需要積極采取外科處理仍存在不同意見。

1 臨床資料

本組男18例，女12例；年齡19～73歲，平均44.6歲。致傷原因：交通事故傷16例，重物壓砸傷7例，高處墜落傷7例。肋骨骨折情況：左側(cè)15例，右側(cè)10例，雙側(cè)5例，3～5根骨折10例，6～8根骨折16例。全組均合并不同程度的前肋骨折。合并傷情況：腹腔內(nèi)臟傷16例，顱腦損傷8例，四肢及骨盆骨折4例，其他2例。

2 診斷

輔助檢查首選胸部正側(cè)位X片，進一步可行胸部CT，因其更容易發(fā)現(xiàn)肺、縱膈、膈肌的損傷。我們的經(jīng)驗：鈍性胸部創(chuàng)傷后迅速危及生命的情況相對少見，經(jīng)急診科簡單處理后，絕大部分都有早期行胸部CT的時間。16排及以上螺旋CT速度快，耗時少，能迅速了解胸廓形態(tài)，肺損傷情況，有無血氣胸、心臟大血管損傷等，信息全面，能盡快做出處理意見。當然如果是基層醫(yī)院還是選擇床旁X線。超聲心動圖（UCG）常規(guī)用在鈍性心臟傷診斷方面，用于急診胸部損傷的其他方面的診斷不多，指導性不強。

3 治療

全組30例均伴有不同程度血氣胸而行胸腔閉式引流術(shù)，其中5例雙側(cè)均行胸腔閉式引流；16例生命體征穩(wěn)定后行鎳鈦記憶合金肋骨接骨板手術(shù)內(nèi)固定，其余9例單純胸腔引流未行手術(shù)治療。全組病例均予鼻導管吸氧、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、液體支持等治療，同時積極處理合并損傷。

4 結(jié)果

全組28例治愈，死亡2例，死亡率6.67%，2例死亡患者年齡均超過65歲，由于嚴重肺部感染導致呼吸衰竭。隨訪28例，時間6個月至2年，9例行保守治療者死亡1例，行雙側(cè)胸腔引流術(shù)治療后死亡1例，16例行鎳鈦記憶合金肋骨接骨板等材料進行手術(shù)內(nèi)固定無死亡病例，除部分患者傷側(cè)胸壁有緊束感及麻木不適外，無呼吸困難等癥狀。

5 討論

連枷胸其早期死亡率僅次于大量血胸，后期死亡率僅次于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［1］。通過對本組治療經(jīng)驗的總結(jié)，我們認為，除保持氣道通暢、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、應(yīng)用抗生素及積極處理合并傷外，更重要的是采取積極的措施恢復受損的胸廓形態(tài)，同時對肺損傷進行有效地處理。在連枷胸的診斷方法上，除了X線、CT等影像學檢查外，還有超聲心動圖檢查及電視胸腔鏡。超聲檢查具有簡單快捷、無放射性并可反復進行的優(yōu)點，其對明確心包、胸腔積液或標識穿刺部位均有幫助。電視胸腔鏡可用于在連枷胸合并肋間血管損傷導致血胸時，用高頻電刀電凝或縫扎止血，如探查發(fā)現(xiàn)膈肌損傷或胸腹聯(lián)合傷，可為剖胸探查提供直接的依據(jù)，減少胸腹聯(lián)合傷因診斷不明而進行不必要的手術(shù)探查［2］。

5.1 保守治療

保守治療中最重要的是積極抗休克。但合并創(chuàng)傷失血性休克時如何選擇擴充血容量仍存在較大分歧。結(jié)合本組病人我們認為，在抗休克的同時應(yīng)同時兼顧肺挫傷的治療，對失代償性休克患者仍應(yīng)首先采取快速補液擴容法，輸入的液體應(yīng)以膠體為主，晶體液不超過 1/3；對休克處于代償期但肺挫傷嚴重者，則可以考慮采取限制性液體復蘇，不強求將血壓恢復至正常水平，只要能維持在90/60 mmHg，保證器官灌注即可。

5.2 機械通氣

本組16例手術(shù)患者中的6例，因術(shù)前術(shù)后合并不同程度的低氧血癥，術(shù)后轉(zhuǎn)入EICU行呼吸機輔助通氣治療3～7 d，平均4.5 d。因機械通氣可保證充足的供氧，結(jié)合呼氣末正壓通氣還可有效促進肺復張，糾正低氧血癥。但長時間機械通氣不僅增加肺部感染的幾率，同時治療費用高、而且并不能有效降低連枷胸的死亡率，所以我們建議應(yīng)盡量縮短機械通氣的時間。

5.3 連枷胸的固定方式

非手術(shù)外固定：傳統(tǒng)的胸壁外固定方式有胸壁加壓包扎、巾鉗牽引外固定等，這些方法由于限制了肺的復張，會造成肺有效通氣量減少，并且限制了胸廓呼吸動度不利于咳嗽咳痰，引起肺部感染和肺不張。近年來，這些方法已逐漸淘汰。我們多選用可塑型肋骨夾板外固定，將夾板經(jīng)由正常胸壁塑形后貼附于胸壁軟化區(qū)域，盡可能的減少外固定對胸廓的限制。

手術(shù)內(nèi)固定術(shù)：外科手術(shù)仍然是當前糾正反常呼吸運動的重要手段。近年來，出現(xiàn)了多種肋骨內(nèi)固定材料和方法，包括鋼板螺釘、鎳鈦記憶合金肋骨接骨板、人造生物材料如可吸收肋骨釘?shù)?。手術(shù)內(nèi)固定不僅能夠重塑胸壁解剖結(jié)構(gòu)，糾正胸廓畸形消除反常呼吸，它的優(yōu)點還在于同時可處理胸腔內(nèi)及肺部的其他損傷，徹底清除胸內(nèi)積血積液，修補肺挫裂傷傷口，愈后較好。Lardinois等提出，如有藥物治療難于控制的呼吸衰竭；大面積的前外側(cè)胸壁的連枷胸；不能脫離人工呼吸機或合并其他損傷需要接受剖胸手術(shù)治療者［3］，可考慮行手術(shù)內(nèi)固定。近年來，也有學者采用胸腔鏡進行了無創(chuàng)連枷胸肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)［4］。

合理鎮(zhèn)痛、給氧、止血、祛痰保持氣道通暢、減輕肺水腫、預(yù)防及控制感染、抗休克、機械通氣、重建胸腔及胸壁完整性等的綜合治療是創(chuàng)傷性連枷胸的治療原則。我們認為治療重點應(yīng)放在肺挫傷、胸廓穩(wěn)定、積極處理并發(fā)癥及合并傷等方面。因此，根據(jù)每位連枷胸患者的臨床特點，及時糾正低氧血癥、ARDS、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，抗感染等治療，對預(yù)防SIRS、MODS、肺不張、肺部感染、膿胸等并發(fā)癥有著重要意義。以簡便、有效、實用、最大限度地恢復胸壁完整性及功能為原則，改善傷員的生存質(zhì)量，是創(chuàng)傷性連枷胸治療的方向。

［1］潘軼文，徐志飛．多發(fā)傷中的胸部創(chuàng)傷救治［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2008，11（11）：866-867．

［2］Pursifull NF，MorrisMS， Harris RA， et al．Damage control manage-ment of experimental grade 5 renal injuries：futher evaluation of floseal gelatin matrix［J］． J Trauma，2006，（2）：346-349．

［3］Johnson EE， Matta JM，Mast JW， et al．Delayed reconstruction of acetabular fractures 21-210 days following injury ［J］．Clin Orthop，1994， 305（1）：20-29．

［4］黃志強，黎鰲，張肇祥．外科手術(shù)學［M］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：323．

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1674-9316（2014）16-0016-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.16.012