高嘉良，魏軍平

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

飲食干預(yù)治療糖尿病的最新研究進(jìn)展

高嘉良，魏軍平

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

由于胰島素的不足或利用障礙，糖尿病患者體內(nèi)的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝發(fā)生嚴(yán)重紊亂，并常繼發(fā)維生素、水、電解質(zhì)等代謝紊亂。而飲食干預(yù)治療則可針對(duì)上述問(wèn)題，并是任何類型糖尿病管理的關(guān)鍵部分之一，歷來(lái)受到臨床營(yíng)養(yǎng)師及醫(yī)師高度關(guān)注。隨著近年國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究結(jié)果的論述，飲食干預(yù)治療不僅在控制體質(zhì)量，改善胰島功能，調(diào)節(jié)血糖和血脂具有作用，同時(shí)也對(duì)機(jī)體的內(nèi)皮功能、炎癥標(biāo)志物等發(fā)揮作用［1-3］，并且可通過(guò)調(diào)節(jié)與肥胖相關(guān)的基因［4］，實(shí)現(xiàn)血糖的控制。Ajala等［5］對(duì)管理糖尿病的飲食治療進(jìn)行Meta分析，得出低碳水化合物，低血糖生成指數(shù)（GI），地中海及高蛋白飲食可有效降低糖尿病人群罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)考慮在糖尿病整體管理中運(yùn)用。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)糖尿病患者飲食干預(yù)治療有了較為深刻的認(rèn)識(shí)。

1 飲食方式在糖尿病防治的作用

肥胖是糖尿病患病中重要的危險(xiǎn)因素之一，特別是2型糖尿病。飲食干預(yù)治療對(duì)控制體質(zhì)量中起著相當(dāng)重要的作用。通過(guò)調(diào)整飲食方式降低體質(zhì)量，也成為飲食治療的一個(gè)新型策略。

地中海式飲食（MD）主要指是典型的基于整體或微加工食品，包括大部分的有利因素（如水果、蔬菜、豆類、全谷類、膳食纖維、魚(yú)類、橄欖油等），很少有不良的飲食因素（如快餐食品、含糖飲料、精制谷物和部分氫化的或反式脂肪）［6］。較長(zhǎng)時(shí)期的MD可調(diào)節(jié)FTO（脂肪量和肥胖相關(guān)因子）rs9 939 609、MC4R（促黑激素皮質(zhì)受體4）rs17 782 313等與肥胖相關(guān)的基因［4］。Carter等［7］運(yùn)用Meta分析MD與其他飲食相比在控制血糖的影響，得出其在降低HbA1c具有作用，但在控制空腹血糖并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。通過(guò)對(duì)患有1型糖尿病的青少年及兒童6個(gè)月MD的隊(duì)列研究，得出其可滿足患兒日常營(yíng)養(yǎng)素及降低低密度脂蛋白，但對(duì)高密度脂蛋白及整個(gè)血脂情況沒(méi)有明顯變化。

素食（VD）主要是指攝入的能量60%來(lái)自碳水化合物，15%為蛋白質(zhì)及25%為脂肪的飲食方式，具體包括蔬菜、谷物、豆類、水果和堅(jiān)果等，是一種很有效的策略鼓勵(lì)患者食用能量較低的食物［8］。臨床研究也證明，相比傳統(tǒng)飲食習(xí)慣，素食在減輕體質(zhì)量，控制血糖、血脂，提高胰島素敏感性和氧化應(yīng)激標(biāo)記物等具有一定臨床作用［8-10］。Kahleova等［11］平行對(duì)照對(duì)37例使用素食及37例使用傳統(tǒng)飲食習(xí)慣的糖尿病患者，進(jìn)行為期24周的觀察，并運(yùn)用生存質(zhì)量量表等量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出使用素食習(xí)慣不僅使糖尿病患者在身體狀況上出現(xiàn)期望的改進(jìn)，同時(shí)也使在其精神健康上具有重要作用。

有人強(qiáng)調(diào)人們?cè)谠缙诰蛻?yīng)該建立健康的飲食習(xí)慣［12］。而優(yōu)化的混合飲食（OMD）則是一個(gè)健康的飲食習(xí)慣的開(kāi)始。OMD主要是依據(jù)FAO／WHO的飲食標(biāo)準(zhǔn)指南（FBDG）而開(kāi)發(fā)的一種飲食概念，主要人群為歐洲國(guó)家的兒童及青少年［13］。OMD較低糖飲食對(duì)于1型糖尿病患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入及HbA1c的控制更令人滿意［14］。

2 營(yíng)養(yǎng)素與能量的攝入變化在糖尿病防治的作用

胰島素的主要生理功能是促進(jìn)合成代謝、抑制分解代謝，一旦其分泌不足，或組織對(duì)胰島素的敏感性降低，都可引起營(yíng)養(yǎng)素等物質(zhì)代謝紊亂。而長(zhǎng)期的代謝紊亂則是導(dǎo)致糖尿病急慢性并發(fā)癥的重要原因。通過(guò)科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)素及能量的攝入，即時(shí)糾正代謝紊亂有利于防止糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。

糖類是主要的供能物質(zhì)，在合理控制總能量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高糖類攝入量，有助于提高胰島素的敏感性，減少肝葡萄的產(chǎn)生和改善葡萄糖耐量。但糖類過(guò)多會(huì)使血糖升高，增加胰島素負(fù)擔(dān)。但當(dāng)糖類攝入不足時(shí)，體內(nèi)需分解脂肪和蛋白質(zhì)功能，易引起酮血癥。相對(duì)遵守低碳水化合物飲食（LC）參與減肥的超重婦女，在改善胰島素抵抗和胰島素敏感性并無(wú)明顯差異［15］。低碳水化合物生酮飲食（LCKD），是一個(gè)高脂，低碳水化合物和適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)飲食。相比低卡路里飲食（LCD），其在控制2型糖尿病患者的血糖更為顯著，但必須嚴(yán)格的在醫(yī)師監(jiān)督下進(jìn)行，以防止其低血糖的發(fā)生［16］。

此外，血糖生成指數(shù)（GI）在控制糖尿病飲食具有重要參考價(jià)值。GI越低的食物對(duì)血糖的升高反應(yīng)越小。低血糖生成指數(shù)飲食（LGID），在控制妊娠糖尿病餐后血糖具有可接受性及可行性［17］。Miller CK等［18］建議，患有2型糖尿病患者如果每日攝入6～8種LGID，則可以通過(guò)控制HbA1c，減低體質(zhì)量指數(shù)、腰圍指數(shù)等改善其糖尿病結(jié)果。而Sluijs等［19］則認(rèn)為攝入高血糖生成指數(shù)（high-GI）飲食并非是罹患糖尿病的危險(xiǎn)因素。

脂肪代替糖類可減輕胰島的負(fù)擔(dān)，但是高脂肪的膳食又是增加心血管疾病的危險(xiǎn)因素。而防治及延緩血管并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展是治療糖尿病的原則之一。高脂飲食是西方飲食模式的一個(gè)重要組成，主要包括棕櫚酸（PA）和油酸（OA）兩種，常被認(rèn)為是增加2型糖尿病罹患的主要危險(xiǎn)因素［20-21］。但對(duì)于典型“地中海飲食模式”的國(guó)家，由于食用高OA，低PA的橄欖油，2型糖尿病的發(fā)病率常較低［22-23］。這一原因可能與高PA破壞胰島素并引發(fā)相關(guān)炎癥因子，而 OA則可以減輕這些不良反應(yīng)［24-26］。ω-3（n-3）脂肪酸的飲食雖然對(duì)保護(hù)心血管具有一定作用，但是每日≥0.20 g的omega-3或≥2份魚(yú)的飲食則可增加糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［27］。

糖尿病患者糖異生作用較強(qiáng)，蛋白質(zhì)的消耗增加，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，因此應(yīng)適當(dāng)?shù)脑黾拥鞍踪|(zhì)的供給量，而攝入過(guò)多則又會(huì)刺激胰高血糖素和生長(zhǎng)激素的過(guò)度分泌，兩者均可抵消胰島素的功能。但對(duì)于伴有腎功能不全時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)在每千克體質(zhì)量0.8 g。Wycherley等［28］對(duì)44例2型糖尿病患者給予高蛋白（HP）飲食（碳水化合物∶蛋白質(zhì)∶脂肪為43∶33∶22），并嚴(yán)格限制能量攝入（6～7MJ，1次／d，同時(shí)在每周3次的抗阻運(yùn)動(dòng)（RT）進(jìn)行為期16周研究，得出一個(gè)HP及嚴(yán)格的能量攝入飲食對(duì)血糖的控制及降低心血管危險(xiǎn)因素具有重要作用。對(duì)于2型糖尿病短期內(nèi)的高蛋白飲食可以鞏固體質(zhì)量、降低血糖，但是Larsen等［29］則認(rèn)為較長(zhǎng)期的高蛋白飲食在體質(zhì)量及血糖控制并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。而通過(guò)對(duì)2型糖尿病患者2年的高蛋白、高碳水化合物飲食，Krebs等［30］得出在給予低脂肪飲食的處方基礎(chǔ)上，無(wú)論增加蛋白質(zhì)或是增加碳水化合物，其都可獲得輕微的體質(zhì)量和腰圍減輕，而在血糖改善并無(wú)明顯意義。

臨床中，糖尿病患者由于主食及水果的攝入受限制，且機(jī)體處于高血糖的滲透利尿作用，常易引起維生素及礦物質(zhì)的流失，較易發(fā)生維生素缺乏。其中，維生素D的缺乏已引起全球健康關(guān)注［31］。Eliades等［32］第1次報(bào)道了維生素D可以促進(jìn)胰島素的分泌，這一觀點(diǎn)也得到了先前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證明［33］，同時(shí)維生素D在2型糖尿病的發(fā)生和治療過(guò)程中發(fā)揮重要的作用［34-35］。Nikooyeh等人通過(guò)對(duì)照3組酸奶分別為：純酸奶飲料（PY，不含有維生素D，但150 mg Ca／250 mL）、維生素D強(qiáng)化酸奶飲料（DY，含500 IU維生素D3和150 mg Ca／250 mL）、維生素D＋鈣強(qiáng)化酸奶飲料（DCY；500 IU的維生素D3和250 mg Ca／250 mL），分別2次／d，共12周，其得出加有維生素D的酸奶，無(wú)論是否強(qiáng)化Ca的含量，都能在改善血糖狀況發(fā)揮作用［36］。而Shab-Bidar等［37］，則通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)，對(duì)2型糖尿病患者予以強(qiáng)化維生素D的酸奶，得出改良后的維生素D不僅在控制血糖狀況具有作用，同時(shí)在控制血脂、血管內(nèi)皮（TD2）等生物標(biāo)記物也具有直接或間接的作用。

適當(dāng)?shù)牡V物質(zhì)有助于緩解及預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生。Farvid等［38］則將2型糖尿病隨機(jī)雙盲的分為：MV組：Zn（20 mg）、Mg（250 mg）、VC（200 mg）和VE（100 mg）；MVB組：上述礦物質(zhì)和維生素補(bǔ)充劑，加B1（10 mg），B2（10 mg），B6（10 mg）、生物素（200 mg），B12（10 mg）和葉酸（1 mg），P組：安慰劑組，每組每日攝入規(guī)定劑量，進(jìn)行為期4周，得出適當(dāng)?shù)臄z入微量元素可以改善糖尿病的神經(jīng)病變癥狀。

膳食纖維具有較好的防治糖尿病的作用，能有效地延緩糖類和膽固醇在消化道的吸收，減弱餐后血糖的急劇升高。其中水果及蔬菜通常是被推薦為高膳食纖維食品，是人們?nèi)粘I(yíng)養(yǎng)攝入的必需品，其由于含有特定的生物活性，可以通過(guò)廣泛途徑作為抗氧化劑、減少炎癥等改善內(nèi)皮功能，并在防治心血管疾病具有重要作用［39-41］。但臨床一些營(yíng)養(yǎng)專家?？紤]水果中的含糖量，認(rèn)為水果的攝入對(duì)血糖控制具有消極作用并提出對(duì)于糖尿病患者應(yīng)當(dāng)限制水果的攝入。Christensen等［42］通過(guò)將新確診為2型糖尿病的患者分為高水果攝入組（125 g）及低水果攝入組（51 g），結(jié)果兩組間在減輕體質(zhì)量及腰圍均有臨床意義，對(duì)HbA1c并無(wú)影響，并提出對(duì)于新確診的2型糖尿病患者不應(yīng)該限制水果的攝入。

3 食物在防治糖尿病的作用

臨床營(yíng)養(yǎng)師也發(fā)現(xiàn)有些食物在防治糖尿病中可發(fā)揮一定作用。食用富含高脂的魚(yú)肉、越桔及全麥?zhǔn)称房赏ㄟ^(guò)減輕炎癥因子、改善內(nèi)皮功能而防止糖尿病的發(fā)生［43］。大豆類飲食在控制餐后血糖具有重要作用［44］。在糖尿病飲食管理中適當(dāng)補(bǔ)充亞麻籽可實(shí)現(xiàn)降低空腹血糖和糖化血紅蛋白，降低總膽固醇，三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇，并同時(shí)增加高密度脂蛋白膽固醇等一連串的臨床效果［45］。在日常飲食中，每日1兩的堅(jiān)果食物替代碳水化合物可改善2型糖尿病患者的血糖控制及血脂水平［46］。糖尿病患者每日食用200 g的番茄可通過(guò)血壓控制及apo-AI的作用降低心血管疾病的發(fā)生［47］。

4 討論

飲食干預(yù)治療的目的在于通過(guò)減少罹患糖尿病危險(xiǎn)因素如體質(zhì)量，改善胰島功能，降低炎癥因子，甚至通過(guò)基因調(diào)控等環(huán)節(jié)，盡可能使患者的血糖、尿糖、血脂等生化指標(biāo)水平恢復(fù)或維持正常水平，穩(wěn)定或改善病情，防止和減緩并發(fā)癥的發(fā)生。編制符合中國(guó)人體質(zhì)的飲食方案，并且能使患者自身很好的運(yùn)用管理顯得十分重要，開(kāi)展較大規(guī)模的臨床研究，制定符合中國(guó)人特色的糖尿病飲食指南對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義。

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《中國(guó)臨床保健雜志》第十一屆編輯委員會(huì)名單

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編 委：（以姓氏筆畫(huà)為序）

丁西平 于普林 于德志 于密萍 萬(wàn)書(shū)臻 馬艷春 王偉夫 王子時(shí) 王新日 王方正 王 鍵

王建國(guó) 王麗萍 王衛(wèi)東 王錦權(quán) 王 俊 王邦寧 王巧民 王 靜 方明金 方煜平 韋軍民

蘭 青 盧彥朝 白 松 寧 光 葉山東 史虹莉 司全金 許戈良 許樹(shù)強(qiáng) 許 鋒 齊海平

孫福成 孫敬武 孫耕耘 孫思勤 朱 健 朱德發(fā) 朱薇波 劉中雨 劉先奪 劉福生 劉家全

劉 健 劉德軍 劉永泉 劉 影 任 偉 湯其強(qiáng) 杜治琴 張子順 張志勉 張秀萍 張奇志

汪 耀 李 寧 李澤庚 李 青 李秋根 李 偉 李 玲 李春虹 李中南 陳衛(wèi)東 陳亞莎

陳 運(yùn) 陳孝平 陳學(xué)奎 陳曉紅 陳禮明 陳 炯 余健盛 邵長(zhǎng)榮 沈 干 沈雁英 沈國(guó)棟

嚴(yán) 光 何荊貴 楊小紅 楊新建 楊 洪 邸 星 吳大保 蘇克亮 林嘉濱 鄭芙林 尚希福

周林玉 孟翔凌 胡世蓮 胡 敏 胡何節(jié) 駱?biāo)擅?姜 玲 姜 毅 趙 嵐 俞國(guó)華 施 冰

郝希春 徐春軍 徐維平 秦紹森 秦學(xué)文 秦明偉 唐海沁 唐麗琴 談 敏 耿洪森 耿慶山

耿小平 高 堅(jiān) 高宗良 高明宇 凌 斌 柴小青 黃潔夫 黃慈波 黃振平 黃先勇 黃 政

黃志剛 黃業(yè)華 梅曉冬 康冬梅 曹克將 盛 凱 曾志羽 程 剛 程 民 程 翠 彭代銀

彭永德 禇 英 藍(lán) 安 蔡其云 蔡亞祿 滕安寶 魏 陽(yáng) 魏軍平 蹇在金

總編輯：胡世蓮

副總編輯：于普林 唐海沁 葉山東 王衛(wèi)東 嚴(yán) 光 齊海平 王 俊 胡 敏

編輯部主任：藍(lán) 安

編輯部副主任：程 翠 王 靜

R587.1

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.043

2013-11-05）

高嘉良，碩士在讀，Email：lianggaonmg＠163.com

魏軍平，博士，主任醫(yī)師，Email：weijunping＠126.com