易仁，廖禮平，夏宋伶

（湘雅醫(yī)院麻醉科，長(zhǎng)沙 410008）

合并睡眠呼吸暫停綜合征的病態(tài)肥胖患者麻醉恢復(fù)室的護(hù)理

易仁，廖禮平，夏宋伶

（湘雅醫(yī)院麻醉科，長(zhǎng)沙 410008）

睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是指患者睡眠時(shí)周期性地出現(xiàn)部分或者完全的上呼吸道梗阻［1］。合并OSAS病態(tài)肥胖患者可能的術(shù)后并發(fā)癥包括：氣道梗阻，呼吸衰竭，再次氣管插管，危及生命的低氧血癥，高血壓，心律失常和心肌缺血等［2-3］。因此麻醉恢復(fù)室（PACU）工作人員正在面臨巨大挑戰(zhàn)，現(xiàn)將PACU護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

收集2013年1月至12月入湘雅醫(yī)院行擇期手術(shù)且合并OSAS的病態(tài)肥胖患者31例，男22例，女9例，年齡33～69歲，平均年齡49歲，體質(zhì)量81～121 kg，平均105 kg。其中普外科10例，骨科手術(shù)8例，腦外科6例手術(shù)，泌尿外科4例，婦產(chǎn)科3例。

2 護(hù)理方法

如果可能，患者一旦進(jìn)入PACU就應(yīng)立即采取半坐位（頭高25～30°），并且立即密切心電、脈氧飽和度監(jiān)護(hù)。

2.1 機(jī)械通氣 針對(duì)病態(tài)肥胖患者推薦采用保護(hù)性肺通氣策略［4］，避免過(guò)度通氣導(dǎo)致低碳酸血癥發(fā)生十分重要，對(duì)于帶氣管導(dǎo)管入PACU的OSAS患者應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)PETCO2，必要時(shí)行血?dú)夥治觯ǚ逝只颊叻蝺?nèi)分流增加，PETCO2與動(dòng)脈血PaCO2差值可能增大）。采用小潮氣量和低PEEP保護(hù)性通氣，允許輕度高碳酸血癥的發(fā)生。

2.2 拔管標(biāo)準(zhǔn) 拔管前應(yīng)確保患者意識(shí)完全清醒（不推薦深麻醉拔管），定向力恢復(fù)（注意目的性運(yùn)動(dòng)與嗆咳、手朝氣管導(dǎo)管反射性運(yùn)動(dòng)區(qū)分），自主呼吸平穩(wěn)，充分肌松拮抗（確保無(wú)肌松藥物殘余），循環(huán)穩(wěn)定［5］。拔管前充分吸凈口咽部分泌物和殘留血。

此類患者入PACU后應(yīng)常規(guī)做好再次氣管插管的準(zhǔn)備，且OSAS患者合并困難氣道可能性加大，注意詢問(wèn)主麻醫(yī)師患者插管條件，備好口咽或鼻咽通氣道、面罩、喉罩及其他困難氣道處理工具。

2.3 術(shù)后吸氧聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 盡管術(shù)后氧療對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)有益，但應(yīng)注意吸氧可能會(huì)抑制低氧對(duì)于呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)作用從而增加術(shù)后呼吸暫停發(fā)生的概率及時(shí)間。因此對(duì)于病態(tài)肥胖且合并OSAS患者推薦術(shù)后CPAP而非單獨(dú)吸氧，特別是對(duì)于術(shù)前就行CPAP治療的患者。對(duì)于無(wú)條件行CPAP治療的患者也應(yīng)注意采用低流量吸氧。

2.4 鎮(zhèn)痛管理 對(duì)于入PACU的OSAS患者，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)麻醉實(shí)施醫(yī)師術(shù)中阿片類藥物應(yīng)用情況，對(duì)于使用阿片類藥物行術(shù)后鎮(zhèn)痛或者術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間、多次使用長(zhǎng)效阿片類藥物的患者應(yīng)該提高警惕，警惕術(shù)后呼吸抑制和呼吸道梗阻可能［6-7］。非甾體類藥物應(yīng)該作為術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的首選藥。選用阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)注意背景輸注量不應(yīng)過(guò)大或直接停用。

2.5 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)出PACU之前，患者吸空氣血氧飽和度應(yīng)回到術(shù)前基礎(chǔ)值。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為OSAS患者主要并發(fā)癥常發(fā)生在術(shù)后2 h之內(nèi)，因此推薦術(shù)后在PACU至少觀察2 h以上。美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)指南建議OSAS患者比非OSAS患者在PACU至少多觀察3 h，如果PACU發(fā)生呼吸道梗阻或低氧血癥，則應(yīng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間至最后一次不良事件發(fā)生后7 h［8］。

2.6 病房交接 叮囑患者及家屬對(duì)術(shù)后可能并發(fā)癥提高警惕，術(shù)前應(yīng)用CPAP的患者術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用（睡眠時(shí)甚至日間），病房避免平臥位，避免阿片類藥物行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

3 結(jié)果

所有31例患者術(shù)后均入PACU行麻醉蘇醒，無(wú)一例在PACU發(fā)生上呼吸道梗阻、低氧血癥等并發(fā)癥。

4 討論

隨著合并OSAS的肥胖人群急劇增加，麻醉恢復(fù)室護(hù)理人員面臨的挑戰(zhàn)日益加大。因此作為PACU工作的護(hù)士必須充分認(rèn)識(shí)OSAS的病理生理機(jī)制及危害，堅(jiān)定按照基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床指南提供舒適、安全的優(yōu)質(zhì)化護(hù)理。

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［3］ Adesanya AO，Lee W，Greilich NB，et al.Perioperative management of obstructive sleep apnea［J］.Chest，2010，138（6）：1489-1498.

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［5］ Apfel CC，Philip BK，Ca km akkaya OS，et al.Who is at risk for postdischarge nausea and vomiting after ambulatory surgery？［J］.Anesthesiology，2012，117（3）：475-486.

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R473.6

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.036

2014-02-12）

易仁，護(hù)師，Email：273289630＠qq.com