朱俊

專題筆談

心血管急癥救治（4）寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷和處理（續(xù)3）

朱俊

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是臨床經(jīng)常遇到的心律失常，在診斷治療中有一定的挑戰(zhàn)性。本文從急診處理的角度出發(fā)，提出重視患者的血液動(dòng)力學(xué)狀況和基礎(chǔ)心臟病，將診斷與治療結(jié)合起來(lái)的思路。同時(shí)就如何進(jìn)一步提高對(duì)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷水平給出了建議。

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速；急診處理；心電圖

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷和鑒別診斷是個(gè)老話題。國(guó)內(nèi)外很多著名學(xué)者在這方面做了大量的研究，提出了不少有價(jià)值的診斷方法。但迄今為止，尚沒(méi)有一種無(wú)創(chuàng)性的方法可以稱得上是金標(biāo)準(zhǔn)，每一種方法都有一定的缺陷，會(huì)在某些特殊情況下失去正確診斷的價(jià)值。

在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷中，除心內(nèi)電生理外，大多數(shù)都集中于使用體表心電圖。這一方法簡(jiǎn)單，但卻不能完全解決問(wèn)題。在臨床實(shí)踐中，需要立即處理寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的醫(yī)生多數(shù)不是電生理專業(yè)的醫(yī)生，甚至不是心血管病專科醫(yī)生，其中不乏很多基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。因此，如何從患者的病情和處理出發(fā)，是寬QRS波心動(dòng)過(guò)速診斷處理流程的一種不同的思路。本文從急診處理的角度，談一下有關(guān)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的整體診斷和處理思路。

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是高級(jí)心肺復(fù)蘇中的一個(gè)重要內(nèi)容。從本世紀(jì)初制定的第一份國(guó)際心肺復(fù)蘇指南開(kāi)始，在處理各種心律失常的理念上有了一個(gè)明顯的變化，即急性處理一切從病情的角度出發(fā)，不糾結(jié)診斷中的一些細(xì)節(jié)和程序。在某些情況下，甚至不需要進(jìn)一步明確診斷，就必須開(kāi)始治療，否則，將貽誤搶救時(shí)機(jī)，造成不可挽回的損失。

在討論具體處理步驟之前，有一個(gè)基本的情況必須了解。過(guò)去幾十年的臨床和流行病學(xué)觀察證實(shí)，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中約80%是室性心動(dòng)過(guò)速（室速）[1]?；谶@一基本認(rèn)識(shí)，才有了以下的處理原則。

面對(duì)一個(gè)正在發(fā)作心動(dòng)過(guò)速的患者，任何醫(yī)務(wù)人員首先要做的幾件事是相同的[2]：判斷是否需要心肺復(fù)蘇、吸氧、實(shí)施心電監(jiān)測(cè)。雖然從心電監(jiān)測(cè)上就可以初步判斷是否為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，但此時(shí)還不是做12導(dǎo)聯(lián)心電圖的時(shí)機(jī)。下一步是急性心律失常處理的一個(gè)非常重要的步驟，即判斷患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。此時(shí)需要立即明確，患者的心動(dòng)過(guò)速是否造成了血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。不穩(wěn)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)為是否有意識(shí)障礙，是否有低血壓或休克，是否有缺血性胸痛，是否有心力衰竭。如果具備上述任何一項(xiàng)，則不應(yīng)再做任何診斷學(xué)的努力而需要立即搶救治療，采取的措施應(yīng)該是電復(fù)律。對(duì)雙相波除顫器可以使用最大電量（200 J）進(jìn)行復(fù)律。由于QRS波的畸形，此時(shí)能否行同步電復(fù)律要根據(jù)情況確定。如果由于心率太快，QRS波十分寬大畸形，一般同步困難，就不要勉強(qiáng)同步，允許非同步電復(fù)律，只是要做好放電后變?yōu)樾氖翌潉?dòng)的準(zhǔn)備，進(jìn)而再次最大電量電復(fù)律。如果初步搶救效果不好，患者出現(xiàn)暈厥等明顯意識(shí)障礙，則要按心肺復(fù)蘇進(jìn)行處理。以上是一個(gè)較為典型的不需完全明確心律失常性質(zhì)就立即進(jìn)入搶救治療的例子。

如果患者血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，此時(shí)可以進(jìn)行兩方面的診斷工作。第一是病史采集和體檢。當(dāng)然，患者的情況還是比較危急的，因此病史和體檢也應(yīng)盡量簡(jiǎn)單，集中于有關(guān)心動(dòng)過(guò)速的相關(guān)內(nèi)容。病史采集主要是兩點(diǎn)：既往心臟病史和心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史。注意詢問(wèn)是否有器質(zhì)性心臟病，特別是有無(wú)心肌梗死和心力衰竭病史。在既往發(fā)作方面，詢問(wèn)是否有類似發(fā)作，若有，患者是否能提供診斷、處理的信息，以及本次發(fā)作的時(shí)間和誘發(fā)因素。體檢仍主要集中于是否有前述血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的征象。第二是描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，進(jìn)行心電圖的鑒別。盡管使用心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速有很多方法，但對(duì)任何醫(yī)務(wù)人員，此時(shí)的鑒別要點(diǎn)首先是判斷有無(wú)室房分離。若有，則可以肯定為室速。若無(wú)，則以“寬QRS波心動(dòng)過(guò)速”作為診斷進(jìn)行處理。事實(shí)上，除非有根據(jù)說(shuō)明是室上性快速心律失常，否則原則上都是按室速處理。在當(dāng)今的各種指南中，只要求非心血管病專業(yè)的醫(yī)生鑒別診斷到這一步，下一步就是處理了，這是為了使處理更加簡(jiǎn)單并有時(shí)效性，避免因長(zhǎng)時(shí)間閱圖鑒別而造成治療的延誤。處理措施包括電復(fù)律和藥物。由于患者此時(shí)一般意識(shí)清醒，所以行電復(fù)律前必須使用藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行同步電復(fù)律治療。根據(jù)不同情使用電量。一般來(lái)講，由于血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，所以電復(fù)律的成功率高，需要的電量也較低，一般可從雙相波100 J開(kāi)始，無(wú)效則可加量。也可以首先使用藥物，首選推薦的藥物包括胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾。由于我國(guó)目前只有胺碘酮，所以幾乎沒(méi)有什么其他選擇的余地。以上這種處理方法的根據(jù)是顯而易見(jiàn)的，電復(fù)律可以用于所有持續(xù)性快速心律失常，推薦三種藥物都是廣譜抗心律失常藥，即使其中有少部分室上性心動(dòng)過(guò)速，治療也可能有效。關(guān)于利多卡因，除了療效不十分理想外，也是考慮該藥抗心律失常譜較窄，不適于室性心律失常以外的種類。因此除了少數(shù)以缺血為誘因的明確的室速可作為二線用藥外，一般不使用利多卡因。

此時(shí)還有一個(gè)兼有治療和鑒別診斷的方法，即腺苷彈丸式靜脈注射。由于腺苷的半衰期短和強(qiáng)大的房室交界區(qū)專一抑制，在治療和診斷中幾乎可以立竿見(jiàn)影。如果是室上性心動(dòng)過(guò)速，6～12 mg的腺苷快速靜注可以立即終止發(fā)作。對(duì)房性心動(dòng)過(guò)速或心房撲動(dòng)，腺苷沒(méi)有終止作用，但由于對(duì)交界區(qū)的抑制，可以使心室率暫時(shí)性減慢，顯露出P波或F波，從而明確診斷。對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速，腺苷一般沒(méi)有任何作用，若原來(lái)沒(méi)有室房分離，有可能因逆?zhèn)鞯氖曳孔铚霈F(xiàn)短暫的室房分離現(xiàn)象。這一方法也存在一些問(wèn)題：有些心動(dòng)過(guò)速終止了但仍然無(wú)法明確診斷，部分患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，無(wú)法鑒別多形性寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，我國(guó)藥源困難。因此在我國(guó)急診臨床實(shí)踐中，這一方法應(yīng)用不多。雖然我國(guó)有報(bào)道三磷酸腺苷也可起到同樣的作用，但因該藥在我國(guó)沒(méi)有批準(zhǔn)用于心動(dòng)過(guò)速的適應(yīng)證，因此，臨床實(shí)際應(yīng)用受到法規(guī)方面的限制。

如果患者出現(xiàn)了寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的反復(fù)發(fā)作，形成所謂室性心律失常風(fēng)暴，則需要進(jìn)行多方面的檢查，包括各種實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以解決由于缺血所致的惡性心律失常。這些是試圖從病因和誘因方面進(jìn)一步解決問(wèn)題。搶救方面，可以考慮抗心律失常藥的聯(lián)合治療，特別是胺碘酮與β受體阻滯劑的聯(lián)合治療。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可能需要考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，甚至體外膜肺氧合（ECMO）。

在急診情況下，當(dāng)然可請(qǐng)心血管專業(yè)醫(yī)生會(huì)診。但在具備初步診治能力的基礎(chǔ)上，任何急診醫(yī)生都可以進(jìn)一步了解寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制，臨床和心電圖特征，掌握更多的鑒別診斷方法。

首先可了解寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的基本發(fā)生機(jī)制。作為規(guī)整的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，室上性心律失常主要包括各種快速心律失常伴束支阻滯，旁路前傳的心動(dòng)過(guò)速（心房撲動(dòng)、逆?zhèn)餍褪疑闲孕膭?dòng)過(guò)速、馬海氏束前傳的心動(dòng)過(guò)速等），另外就是單形室速。不規(guī)整的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速有心房顫動(dòng)，不等比例下傳的心房撲動(dòng)伴束支阻滯或旁路前傳，以及多形性室速。這兩大類型中，不規(guī)整者的診斷困難相對(duì)較少，只要仔細(xì)閱圖，特別是相對(duì)較長(zhǎng)的心電圖描記或監(jiān)測(cè)，總是能夠找到心房顫動(dòng)、房撲的痕跡。而規(guī)整單形的心動(dòng)過(guò)速有時(shí)困難較多。鑒于前面說(shuō)到的80%左右的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速都是室速，所以在診斷時(shí)，除非有很強(qiáng)的室上性心動(dòng)過(guò)速的證據(jù)，否則不可輕易排除室速。

病史方面，除前面提到的心肌梗死和心力衰竭病史外，可供用于鑒別的內(nèi)容不多。比較有價(jià)值的病史是既往心肌梗死。凡是心肌梗死在前，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速在后者，幾乎全部是室速。體檢中注意有無(wú)開(kāi)炮音等提示室房不同步的征象，但臨床上實(shí)際應(yīng)用價(jià)值并不大。

心電圖有很多鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的方法，但至今為止，最有價(jià)值的，仍是與室房分離有關(guān)的征象。在Brugada的四步法[3]中的第三步就是尋找室房分離。除了完全室房分離外，還應(yīng)包括心室?jiàn)Z獲、室房不等比例傳導(dǎo)和融合波。這些都強(qiáng)烈提示室速。如果具備食管心電圖的設(shè)備，在能夠耐受的患者中，可以更明確地看到室房分離。

至于心率高低和發(fā)作時(shí)RR間期的變異，雖在流行病學(xué)調(diào)查中有些意義，但實(shí)踐中很少在具體患者的診斷中發(fā)揮作用。

用心電圖圖形來(lái)進(jìn)行診斷是迄今為止方法最多，也是最令人感興趣的，但遺憾的是幾乎沒(méi)有哪一種方法能過(guò)做到完全準(zhǔn)確?？偨Y(jié)起來(lái)，大致有電軸分析、胸前導(dǎo)聯(lián)同向性、是否符合典型束支阻滯圖形等。經(jīng)過(guò)多個(gè)學(xué)者的總結(jié)，根據(jù)心電圖圖形分析總結(jié)出Brugada四步法、Steurer三步法、Vereckei方案（新四步法）和Vereckei aVR單導(dǎo)聯(lián)分析法[4]。這些方法在多數(shù)情況下是有意義的，但都有一些無(wú)法克服的缺陷。筆者認(rèn)為，從實(shí)用者的角度出發(fā)，無(wú)人區(qū)電軸，胸前導(dǎo)聯(lián)同向性（尤其是負(fù)性同向性）比較有用。學(xué)會(huì)看典型束支阻滯，有助于除外室上性心律失常伴束支阻滯（須除外左室特發(fā)室速和右室流出道室速）。在連續(xù)分析的方法中，可以使用自己熟悉的方法。作為急診醫(yī)生若為新學(xué)者，建議學(xué)會(huì)aVR單導(dǎo)聯(lián)法。這一方法綜合了異常起始向量和除極方向，前幾步十分簡(jiǎn)單，只是最后一步（Vi/Vt小于1）做起來(lái)要費(fèi)一些時(shí)間。如果能多掌握幾種方法，當(dāng)然會(huì)使診斷正確率提高，但也會(huì)出現(xiàn)前后矛盾的結(jié)果。在使用心電圖進(jìn)行分析的時(shí)候，切記不可脫離臨床，不可忽視患者當(dāng)時(shí)的情況。千萬(wàn)不要因長(zhǎng)時(shí)間測(cè)量心電圖或討論而耽誤了緊急處理。

多形性寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中，比較有挑戰(zhàn)性的是心房顫動(dòng)伴差異性傳導(dǎo)，心房顫動(dòng)伴旁路前傳與多形室速的鑒別。持續(xù)發(fā)作的多形性寬QRS波心動(dòng)過(guò)速少有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，包括房顫旁路前傳和各種多形室速，符合前述按照“寬QRS波心動(dòng)過(guò)速”的診斷進(jìn)行緊急的原則（電復(fù)律）。若為非持續(xù)性發(fā)作，一般不影響血液動(dòng)力學(xué)，可以有較多的時(shí)間進(jìn)行分析。心房顫動(dòng)伴差異性傳導(dǎo)，除了長(zhǎng)間歇后易出現(xiàn)的特點(diǎn)外，第一個(gè)異常QRS波常無(wú)固定聯(lián)率間期和固定的QRS波形態(tài)，差異性傳導(dǎo)的心率一般不會(huì)有過(guò)快的頻率。伴旁路前傳者，應(yīng)注意尋找符合δ波的特征。這的確需要不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐而積累經(jīng)驗(yàn)。這一起始δ波極少在V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向。如果肯定為多形室速，一定要注意鑒別是尖端扭轉(zhuǎn)性室速還是一般多形室速，鑒別的要點(diǎn)是測(cè)量QT間期[5]。伴有QT延長(zhǎng)者，特別是有間歇依賴現(xiàn)象者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速，處理原則上與一般多形室速有明顯不同。

在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的臨床處理中，要從患者的具體情況出發(fā)，掌握血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)第一原則，注重器質(zhì)性心臟病的病史，注意尋找室房分離。在心電圖中，進(jìn)一步掌握電軸，同向，束支阻滯的特點(diǎn)，學(xué)會(huì)aVR單導(dǎo)聯(lián)分析，將極大地提高急診臨床實(shí)踐中寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷能力。

[1] Stewart RB, Bardy GH, Green NL. Wide complex tachycardia: misdiagnosis and outcome after emergency therapy. Ann Intern Med, 1986, 104: 766-771

[2] Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: Adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2010, 122: S720-S767

[3] Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRD comples. Circulation, 1991, 83: 1649-1659.

[4] Vereckei A, Duray G, Szénási G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhytm, 2008, 5: 89-98

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心律失常學(xué)組, 中華心血管病雜志編輯委員會(huì), 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會(huì). 獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征的防治建議. 中華心血管病雜志, 2010, 38: 961-969.

—— 待續(xù) ——

2014-02-07）

（助理編輯：許菁）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 急重癥中心

朱俊 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事內(nèi)科急重癥救治研究 Email：junzhuld@hotmail.com

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1000-3614（2014）02-0084-003 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.02.002