張亞楠，謝瑞芹，鄭紅梅，王倩，李汭濱，崔煒

預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)前傳電復(fù)律后疑似心肌梗死一例

張亞楠，謝瑞芹，鄭紅梅，王倩，李汭濱，崔煒

1 臨床資料

患者男性，39歲。主因“發(fā)作性心悸10余年，加重14小時(shí)”入院?；颊哂?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈及暈厥，癥狀持續(xù)約10分鐘自行緩解，未予特殊診治。近期，上述癥狀間斷出現(xiàn)，性質(zhì)同前，持續(xù)約1～3小時(shí)，心電圖示寬QRS波群心動(dòng)過速、律齊。給予心律平后可轉(zhuǎn)復(fù)。患者于14小時(shí)前飲酒后再次出現(xiàn)心悸，伴胸悶、氣短、出汗，無惡心、嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心電圖示寬QRS波群心動(dòng)過速，律不齊，心室率194次/分，給予心律平轉(zhuǎn)復(fù)，持續(xù)約4小時(shí)未緩解，給予同步電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律。入院查體：體溫 36.5℃，脈搏 77次/分，呼吸 19次/分，血壓 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa ）， 神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率77 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院電復(fù)律后酶學(xué)指標(biāo)：肌酸激酶（CK）224 U/L（正常值范圍30～200 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）24 U/L（正常值范圍＜25 U/L）， 肌鈣蛋白I （cTnI） 0.517 μg/ L（正常值范圍＜0.06 μg/L）， 肌紅蛋白 （MYO）108.25 μg/L（正常值范圍＜110 μg/L）。入院后酶學(xué)指標(biāo)：CK 214 U/L（正常值范圍25～192 U/L），CK-MB 24.4 U/L（正常值范圍為0～24 U/L），cTnI 0.09 ng/L（正常值范圍0～0.1 ng/L），MYO 94 ng/L（正常值范圍0～90 ng/L）。入院心電圖：竇性心律，心率77次/分，B型預(yù)激圖形，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V1導(dǎo)聯(lián)呈rQ型，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.3 mV（圖1）。

圖1 患者入院心電圖

入院診斷：B型預(yù)激綜合征，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)（房顫），房顫伴旁道前傳，可疑冠心病：急性前壁下壁心肌梗死？ 為排除冠心病急性心肌梗死，入院行冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）檢查，未見異常。行預(yù)激綜合征射頻消融手術(shù)。術(shù)后心電圖示竇性心律，心率89次/分，右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R型和qR型，T波深倒，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常。

2 討論

此例患者入院時(shí)心肌酶和肌鈣蛋白輕度升高，結(jié)合射頻消融手術(shù)之前的心電圖，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，易誤認(rèn)為急性心肌梗死，然而行冠狀動(dòng)脈CT檢查未見明顯異常，射頻消融后，隨著B型預(yù)激的消失，Q波消失，抬高的ST段迅速恢復(fù)正常?？紤]Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS波由B型預(yù)激所致，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可能與房顫伴旁道前傳電復(fù)律后的記憶有關(guān)，心肌損傷標(biāo)志物增高考慮為患者在外院行電復(fù)律所致。

預(yù)激綜合征是指心房激動(dòng)由異常傳導(dǎo)束提前激動(dòng)心室，心電圖有心室預(yù)激的表現(xiàn)，并且伴有陣發(fā)性心動(dòng)過速的一組疾病。心房激動(dòng)由正常房室結(jié)—希浦系統(tǒng)和旁路同時(shí)下傳，從旁路下傳的激動(dòng)先于房室結(jié)到達(dá)心室，引起該部位心室預(yù)激。預(yù)激的程度取決于激動(dòng)從竇房結(jié)經(jīng)旁路傳導(dǎo)和經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)到達(dá)心室的時(shí)間和距離，預(yù)激波的方向與旁路的部位有關(guān)。預(yù)激波可以改變QRS的起始向量的方向，心肌梗死壞死的Q波也發(fā)生在QRS的初始部分，本例患者心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)QRS波起始部并非異常Q波，而是負(fù)向δ波，是預(yù)激綜合征的表現(xiàn)，所以預(yù)激時(shí)負(fù)向δ波在心電圖上可表現(xiàn)為異常Q波，易誤診為心肌梗死。而房顫伴旁道前傳電復(fù)律后可以引起ST段及T波的變化，其機(jī)制為“T波記憶”現(xiàn)象所致。所謂T波記憶，首先由Rosenbaum等在1982年提出的電張調(diào)整性T波改變，可出現(xiàn)于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作過后，間歇性左束支阻滯、預(yù)激綜合征、單形性室性早博、室性心動(dòng)過速及房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS發(fā)作過后，出現(xiàn)與原有異常除極的QRS波群方向相同的T波改變，常見T波倒置，類似心肌缺血，是心臟為了適應(yīng)異常的心室內(nèi)激動(dòng)順序，通過電張調(diào)整機(jī)制使T波與除極異常QRS波群主波同向，具有電張調(diào)整作用。一般出現(xiàn)在T波的極性的變化，也有少數(shù)表現(xiàn)為ST段變化。

本例患者提示臨床醫(yī)生，B型預(yù)激患者出現(xiàn)房顫伴旁道前傳，常有血液動(dòng)力學(xué)改變，需電復(fù)律，但復(fù)律后可能會(huì)出現(xiàn)ST段的變化，應(yīng)想到“T波記憶”現(xiàn)象。

2013-07-28）

（助理編輯：許菁）

050000 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科

張亞楠 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心血管疾病研究 Email：zhangyanan_2h@hotmail.com 通訊作者：謝瑞芹 Email: xieruiqin67@hotmail.com

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