劉樹珂，徐通達(dá)， 夏勇

病例報(bào)告

罕見非冠狀動(dòng)脈病變致“冠心病”二例

劉樹珂，徐通達(dá)， 夏勇

1 臨床資料

例1 患者女性，52歲。因活動(dòng)時(shí)胸悶、心前區(qū)疼痛2月余，加重伴頭暈、惡心6小時(shí)，由家人急送入院?；颊呒韧鶡o長(zhǎng)期發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛病史。無慢性心房顫動(dòng)（房顫）病史。入院后查體：血壓 75/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率100次/分。心肺聽診無異常。兩次行心電圖檢查示：下壁導(dǎo)聯(lián)疑似動(dòng)態(tài)缺血演變。急查血D-二聚體水平正常，肌鈣蛋白I 0.46 μg/L。初步診斷：急性冠狀動(dòng)脈（冠脈） 綜合征。立即給予吸氧及抗栓治療。同時(shí)行急診冠脈造影，術(shù)中未見冠脈明顯狹窄，右冠脈近段發(fā)出異常血管叢，可見散落血池呈“天女散花”狀（圖1）。次日患者查胸部X片，血生化、風(fēng)濕免疫系列檢查均無異常，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)左心房?jī)?nèi)有一巨大占位影，于舒張期阻塞二尖瓣口（圖2）。高度懷疑粘液瘤的可能。 患者擇期接受心臟粘液瘤摘除術(shù)，術(shù)中見左心房?jī)?nèi)有約10 cm×5 cm×3 cm巨大腫塊，將瘤蒂連同瘤體一并切除后送檢。病理檢查示符合心臟粘液瘤表現(xiàn)。術(shù)后患者胸悶、胸痛癥狀消失，痊愈出院。

圖1 冠脈造影示右冠脈近段發(fā)出心房支于左心房?jī)?nèi)形成血管叢

圖2 超聲心動(dòng)圖探及左心房?jī)?nèi)巨大占位

例2 患者男性，72歲。主因“反復(fù)心前區(qū)不適半年余，加重3天”入院。患者既往有高血壓病史多年。有抽煙史40年。查體：血壓145/85 mmHg，心率80次/分。雙肺聽診無異常，胸骨左緣第二肋間可聞及連續(xù)性雜音。心電圖示：下壁導(dǎo)聯(lián)ST-T疑似動(dòng)態(tài)演變。血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腦鈉肽、cTnI等檢查結(jié)果無異常。生化檢查：低密度脂蛋白膽固醇2.68 mmol/L , 總膽固醇 4.76 mmol/L。初步診斷：冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛。給予抗栓、穩(wěn)定粥樣斑塊及改善心肌代謝等治療。次日患者行冠脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影檢查示：右冠脈近段至左心房粗大瘺道形成（圖3），余冠脈無明顯狹窄。2天后患者接受冠狀動(dòng)脈瘺介入封堵術(shù)（圖4）。術(shù)后患者原有癥狀消失，運(yùn)動(dòng)耐量明顯增加。

圖3 冠脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影檢右冠脈近段至左心房瘺道形成

圖4 冠脈造影可見右冠脈近段發(fā)出粗大異常血管（冠狀動(dòng)脈瘺）至左心房?jī)?nèi)

2 討論

心肌耗氧與冠脈供氧平衡一經(jīng)打破，即可引起心絞痛癥狀發(fā)作。臨床上導(dǎo)致心絞痛發(fā)作的病因，除冠心病外，尚有主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚性梗阻性心肌病、冠脈痙攣、貧血等。由粘液瘤、冠狀動(dòng)脈瘺“竊血”導(dǎo)致冠脈供血不足，繼而引起的心絞痛癥狀臨床上較罕見。有報(bào)道稱部分心臟粘液瘤患者可有典型心絞痛癥狀，推測(cè)為滋養(yǎng)動(dòng)脈引起冠脈“竊血”所致。 病例1患者瘤體巨大，于舒張期明顯阻塞二尖瓣血流，導(dǎo)致基礎(chǔ)血壓偏低。活動(dòng)時(shí)心率增快，心臟舒張期縮短，回心血量減少，同時(shí)外周骨骼肌血管擴(kuò)張，致血壓進(jìn)一步下降，繼而影響冠脈灌注。粘液瘤滋養(yǎng)血管對(duì)右冠脈的分流作用，最終打破了冠脈血流的供需平衡。冠狀動(dòng)脈瘺以右冠狀動(dòng)脈瘺多見，最常引入右心系統(tǒng)，約占90%。依次為右心室（40%）、右心房（25%）、肺動(dòng)脈（17%）、冠狀靜脈竇、左心房、左心室。由于冠脈面對(duì)高阻力的心肌血管床轉(zhuǎn)向低阻力瘺道而直接回流入相連接的心腔，致使遠(yuǎn)端冠脈血流量減少，造成冠脈竊血，但僅6.7%～18.4%的患者有相應(yīng)心肌缺血表現(xiàn)。兩位患者均有心絞痛癥狀，心電圖亦有心肌缺血表現(xiàn)，而以“冠心病”收住院。行冠脈造影檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯冠脈狹窄，但均可見心血管異常致冠脈竊血，并進(jìn)一步于特定的條件下致心絞痛發(fā)作。提示我們即使對(duì)于較典型的冠心病患者，仍應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)且全面的查體及進(jìn)一步的輔助檢查，以免漏診、誤診。

2013-11-07）

（助理編輯：曹洪紅）

221000 江蘇省徐州市，徐州醫(yī)學(xué)院心血管病研究所（劉樹珂）；徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 （徐通達(dá)、夏勇 ）

劉樹珂 碩士研究生 主要從事冠心病介入治療研究 Email：liushuke11@163.com 通訊作者：夏勇 Email：xiayongphd@163.com

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1000-3614（2014）02-0142-01