蘇文華，穆寧暉，張有明，張立國，喻 卓

急性下壁心肌梗死合并室間隔穿孔封堵治療后并發(fā)機(jī)械性溶血一例

蘇文華，穆寧暉，張有明，張立國，喻 卓

1 臨床資料

患者男性，59歲。胸悶、胸痛10天，再發(fā)伴氣促12小時于2013-05-23入院。既往有“高血壓、糖尿病”病史。入院查體：脈搏101次/分，血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺底可聞及濕性啰音。心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外0.5 cm，胸骨左緣3～4肋間可聞及4/6級收縮期雜音。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1～0.25 mV 。心肌酶：肌酸激酶（CK） 72.9 μg/L，肌酸激酶MB同工酶（CK-MB） 10.21 ng/L，心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTNI） 4.347 ng/L。超聲心動圖：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%，左心室舒張末內(nèi)徑55 mm，后間隔室壁瘤形成及后室間隔基底段穿孔，可探及左向右分流信號, 分流束寬11 mm。入院診斷：冠心病，急性下壁心肌梗死伴室間隔穿孔。

入院當(dāng)天行急診冠狀動脈造影示右冠狀動脈（RCA）近端完全閉塞，左冠狀動脈（LCA）未見明顯狹窄，實(shí)施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）于RCA病變處置入3.0 mm×29 mm Firebird 2支架一枚，造影示心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）3級（圖1）。術(shù)后患者癥狀漸改善，于術(shù)后3日出院，并繼續(xù)予抗血小板、抗凝及利尿等治療。一月后復(fù)查超聲心動圖示LVEF 57%，左心室舒張末內(nèi)徑58 mm，后間隔室壁瘤形成，后室間隔基底段可探及左向右分流信號, 分流束寬12 mm。血常規(guī)：血紅蛋白（HGB）為133 g/L，尿常規(guī)正常。2013-06-22行左心室造影，見室間隔下部穿孔，直徑為13 mm（圖2）。選擇16 mm肌部室間隔缺損封堵器（型號SQFDQ-II 16，上海形狀記憶合金公司）沿14F輸送鞘送達(dá)左心室并封堵成功，左心室造影未見殘余分流，釋放封堵器后重復(fù)左心室造影及心臟彩色超聲均未見殘余分流，亦無主動脈瓣、三尖瓣反流。術(shù)后11～12 h患者解暗紅色小便1次，約250 ml，急診尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(+++)，隱血(+++)，尿膽原(+)及尿膽紅素(+)；生化：間接膽紅素31.7 μmol/L，直接膽紅素7.4 μmol/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.27×109/L，HGB 102 g/L?？紤]為機(jī)械性溶血，立即停用抗凝藥物，予靜滴醋酸潑尼松龍、碳酸氫鈉堿化尿液、補(bǔ)液治療。術(shù)后第4天小便顏色逐漸變淺，復(fù)查化驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)正常，一周后痊愈出院。術(shù)后3個月復(fù)查超聲心動圖：心室水平分流消失，心電圖、血、尿常規(guī)等各項(xiàng)檢查無明顯異常。

圖1 冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療結(jié)果

圖2 左心室造影及室間隔穿孔封堵治療結(jié)果

2 討論

室間隔穿孔是急性心肌梗死的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。患者入院后于胸骨左緣聞及粗糙響亮的全收縮期雜音，心臟彩超證實(shí)室間隔穿孔，因此對于急性心肌梗死患者心臟聽診很重要，超聲心動圖對診斷幫助大。

目前急性心肌梗死合并室間隔穿孔的治療主要包括內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)及介入封堵。由于內(nèi)科保守治療效果極差。ACC/AHC指南推薦，無論室間隔穿孔臨床癥狀如何，都應(yīng)急診手術(shù)干預(yù)，首選冠狀動脈旁路移植術(shù)?？紤]到梗死早期穿孔邊緣壞死組織尚未纖維化，立即手術(shù)時心肌太脆，不利于破口的修補(bǔ)。急性期伴心原性休克者可先予內(nèi)科保守治療，如應(yīng)用主動脈球囊反搏術(shù)穩(wěn)定循環(huán)，機(jī)械通氣等輔助呼吸，提高氧分壓及血氧飽和度。對于何時行PCI開通病變血管及何時手術(shù)關(guān)閉缺口，主要依據(jù)患者一般情況、血流動力學(xué)狀況以及操作靶血管的安全性評估來決定?；谏鲜鲈?，本例患者入院后，先予PCI開通病變血管，出院后輔以藥物改善血流動力學(xué)，并定期電話隨訪，解除患者焦慮、恐懼，盡可能減少加重心臟負(fù)荷的誘因，一個月后行室間隔穿孔封堵術(shù)。

機(jī)械性溶血常見于介入封堵術(shù)后有殘余分流的患者，但本例患者室間隔穿孔封堵治療術(shù)后左心室造影及心臟彩超均未見殘余分流，亦無主動脈瓣、三尖瓣反流，不考慮殘余分流所致，其溶血的原因可能為①血液通過粗糙的封堵器邊緣，其毛刷作用使紅細(xì)胞破裂而致溶血；②該患者缺損為13 mm，選用的封堵器為16 mm，封堵器較大，且后間隔室壁瘤形成，血液在該處產(chǎn)生渦流，血液中的紅細(xì)胞撞擊在封堵器邊緣或金屬網(wǎng)眼中而發(fā)生機(jī)械性損傷性溶血。對于機(jī)械性溶血，早期應(yīng)盡量采用內(nèi)科保守治療，包括停用抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素、靜脈或口服碳酸氫鈉堿化尿液、充分補(bǔ)液、降壓及輸血治療等。若經(jīng)內(nèi)科治療無效、且病情逐漸加重者，應(yīng)果斷行再次介入治療或外科手術(shù)，避免導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2013-10-22）

（編輯：汪碧蓉）

650031 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科

蘇文華 碩士研究生 主要從事心血管內(nèi)科臨床工作 Email： swhheart0219@163.com 通訊作者：喻卓 Email：Dr_yuzhuo@163.com

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