許士強

螺旋CT與低場MRI在成人股骨頭壞死早期診斷中的應(yīng)用價值

許士強

目的探討CT和MRI在成人股骨頭壞死(avascular necrosis of fem-oral head,ANFH)早期診斷中的應(yīng)用價值。方法以螺旋CT與低場MRI對47例(84髖)ANFH可疑患者作診斷檢查。結(jié)果47例受檢對象中，股骨頭正常4例(7髖)，早期ANFH 33例(58髖)，中、晚期ANFH 10例(19髖)；CT與MRI陽性率分別為83.1%和97.4%，其中早期病變診斷準(zhǔn)確率，CT 69.0%，MRI 96.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論螺旋CT和與低場MRI都是診斷ANFH的可靠手段，相對于CT，MRI分期更準(zhǔn)確，對早期ANFH診斷較敏感，當(dāng)為首選檢查方法。

股骨頭壞死；計算機體層攝影術(shù)；核磁共振成像；臨床應(yīng)用

成人股骨頭壞死(avascular necrosis of fem-oral head,ANFH)又稱為股骨頭缺血壞死，是骨科常見病，其發(fā)病隱匿，一旦進入不可逆轉(zhuǎn)的中晚期，極易形成股骨頭畸形或髖關(guān)節(jié)功能障礙，因此，能否早期發(fā)現(xiàn)是保障治療效果，低致殘率的關(guān)鍵[1]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)是診斷ANFH的重要手段。螺旋CT及低場MRI安全性好、對股骨頭壞死的早期診斷敏感性強，二者各有特點[2]，臨床實踐中對這兩種方法診斷ANFH進行了比較探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科2010年1月～2013年6月共接受ANFH確診檢查47例，男31例，女16例；年齡21～68歲，平均47.2歲；病程1～18個月，平均5.6月。主要臨床表現(xiàn)有下肢酸痛不適、髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙、內(nèi)外旋活動受限、間歇性跛行等，有84個股骨頭壞死，其中，單側(cè)10例，雙側(cè)37例。21例有髖關(guān)節(jié)外傷史，16例經(jīng)常服用激素，7例長期酗酒，其余3例無明顯病因。

1.2 檢查方法 (1)CT：采用SOMATOM Sensation 16排螺旋CT掃描儀，層厚和層距均10 mm，矩陣512×512，130 kV，250 mas，患者取仰臥位，先行患區(qū)薄層掃描，以股骨頭橫斷位掃描為主，再進行高分辨重建、冠狀位圖像重建。(2)MRI：采用SIEMENS公司的MAGN 0.35 T低場永磁型核磁共振機，層厚5 mm，層距1 mm，患者仰臥位，患膝伸直，外旋15°～20°常規(guī)矢狀位自旋回波T1權(quán)像，TlWI TR/TE：400/15 ms，快速自旋回波T2加權(quán)像及T2脂肪抑制成像，T2WI TR/TE：2 560/118 ms，脂肪抑制序列TR/TE：3 940/19 ms，TI：115 ms，F(xiàn)OV 342×380。(3)病理檢查：大體標(biāo)本觀察及切片染色鏡下觀察，特別困難者行免疫組化標(biāo)記。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際骨微循環(huán)研究協(xié)會(AR-CO)標(biāo)準(zhǔn)[3]除檢查正常者外分4期，Ⅰ期：CT可見骨小梁結(jié)構(gòu)稀疏或正常，MRI在T1WI像表現(xiàn)為局限性斑點狀或線條狀不均勻異常信號；Ⅱ期：股骨頭外形正常，CT見骨小梁增粗或呈星芒狀結(jié)構(gòu)變形(局部斑片狀骨質(zhì)硬化)，MRI在T1WI像表現(xiàn)為股骨頭前上部邊緣處楔形、斑片狀或不規(guī)則形不均勻異常信號；Ⅲ期：股骨頭變形，CT上股骨頭局部塌陷，骨皮質(zhì)斷裂，MRI在T1WI像顯示片狀低信號、骨皮質(zhì)塌陷；Ⅳ期：出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼改變、關(guān)節(jié)破壞。其中，Ⅰ、Ⅱ期為早期ANFH，Ⅲ、Ⅳ期為中晚期ANFH。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

47例受檢對象中共檢出早期ANFH 33例(58髖)，中、晚期ANFH 10例(19髖)，均經(jīng)病理或隨訪證實，其余4例(7髖)股骨頭正常。CT與MRI診斷準(zhǔn)確率分別為83.1%和97.4%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 CT、MRI檢出ANFH病灶的比較[n(%)]

3 討論

3.1 ANFH病因和病理 ANFH發(fā)病機制復(fù)雜，迄今尚無定論，分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩類，前者有外傷、感染、放射性損傷等；后者有過量應(yīng)用皮質(zhì)激素治療、酗酒、患動脈硬化、潛水減壓病及結(jié)締組織病變等[4]。ANTH的病理過程基本相同，主要是股骨頭血供減少，引起骨髓細胞及骨細胞壞死[5]。治療ANFH的關(guān)鍵在及時，治療及時的前提是早期診斷，影像診斷技術(shù)目前實現(xiàn)早期診斷的主要手段。

3.2 CT與MRIANFH辨別診斷的應(yīng)用價值 ANFH的影像檢查方法較多，常用的有X線平片、CT及MRI三類。X線平片是常規(guī)手段，但漏診和假陽性率高，這是因為髖關(guān)節(jié)部位結(jié)構(gòu)重疊導(dǎo)致其不能提供壞死部位的空間定位，難以確定病灶大小、位置和結(jié)構(gòu)。

螺旋CT與低場MRI都能有效觀察股骨頭前部壞死和中央部位硬化，還可以觀察死骨大小及松質(zhì)骨囊性吸收。其中，CT能準(zhǔn)確顯示皮質(zhì)骨與軟骨因缺血壞死造成的骨折，CT只有一個成像參數(shù)，其操作簡單、設(shè)備普及、費用相對較低。MRI檢查無X線輻射，能有多軸位、多層面、多參數(shù)掃描，分辨率高，一般有4個成像參數(shù)，即T1、T2、N(H)和流速f(V)，相比之下，MRI有較高的組織分辨率[6]。本觀察中，MRI診斷ANFH準(zhǔn)確率高達97.4%，而CT僅為83.1%，這進一步證明低場MRI對ANFH的敏感性和特異性高于螺旋CT(P＜0.05)。此外，MRI還可提供脂肪細胞壞死的信息，反映肉芽組織充血的情況，顯示骨髓病變，關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)周圍間隙及周圍軟組織的變化的變解剖形態(tài)，提供相關(guān)的病理和生化信息，區(qū)分于與一時性與局部骨質(zhì)疏松和骨性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核化膿性關(guān)節(jié)炎的差異[7]。MRI也有局限，一是對骨皮質(zhì)無信號，無法顯示缺血壞死造成的皮質(zhì)骨與軟骨骨折；二是存在一定禁忌證；三是價格昂貴，設(shè)備普及率差[8]，臨床實踐中仍要結(jié)合進行鑒別，方能取長補短，全面提高診斷準(zhǔn)確率。

3.3 ANFH的分期與早期診斷 ANFH由血管壁受到損害，骨內(nèi)血管受擠壓發(fā)展成股骨頭缺血、壞死，最終導(dǎo)致股骨頭骨皮質(zhì)斷裂、股骨頭塌陷，存在著不同病理階段[9]。初期骨細胞及附屬組織停止代謝，但骨小梁結(jié)構(gòu)完好，CT表現(xiàn)正常；中期壞死骨吸收，新生骨形成，周圍增生硬化；晚期出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)面塌陷、股骨頭碎裂，關(guān)節(jié)軟骨破壞。有文獻[8-9]將Ⅰ～Ⅲ期都作為早期ANFH，我們認為，Ⅲ期是ANFH病理變化的關(guān)鍵期，因此，ANFH早期應(yīng)只含Ⅰ、Ⅱ期。早期病灶一般局限于股骨頭的前上方血供減少，未出現(xiàn)高密度硬化，故CT檢查診斷早期ANFH有較大局限性。早期ANFH在MRI中表現(xiàn)為T1WI序列呈低信號，T2WI序列為高、低混雜信號強度，T2WI脂肪抑制序列像呈高信號，即所謂“雙線征”，這種典型表現(xiàn)可作為ANFH早期的一個定性診斷。

綜上所述，CT和MRI對成人股骨頭壞死在敏感性及特異性上都有較高的一致性，CT空間分辨率高、操作簡便、費用低，可用于ANFH的篩選和隨訪。MRI密度分辨率高，能反映早期的組織學(xué)變化，既可確診早期ANFH，又能有效觀察病變范圍、程度及周圍受累情況，但對小片骨硬化和鈣化的敏感性較差，要靠CT彌補。相對于CT，MRI分期更準(zhǔn)確，對早期ANFH診斷較敏感，當(dāng)為首選檢查方法。

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Objective To evaluate the clinical value of CT and MRI in the early diagmosis of the adult femoral head necrosis (ANFH) .Method 47 patients (84 hips) ANFH suspected patients were examined by Spiral CT and low- fi eld MRIrespectively. Results 4 cases(7 hips) with normal femoral head, cases (58 hips) with early ANFH 33, 10 cases (19 hips) with middle and late ANFH; CT and MRI-positive rate was 83.1% and 97.4% respectively. The early lesion diagnostic accuracy of CT and MRI was 69.0%and 96.5%, the difference was statistically signi fi cant (P<0.05).Conclusion Spiral CT and low- fi eld MRI are the reliable method for the diagnostic of ANFH. Compred with CT, MRI staging is more accurate, more sensitive for early diagnosis of ANFH. MRI should be the preferred method of ANFH examination

Osteonecrosis; Computer tomography; Magnetic resonance imaging; Clinical applications

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.10.044

北京 102400 房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科（許士強）