王桂蓮

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

上消化道大出血的病情觀察和臨床護(hù)理

王桂蓮

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

上消化道大出血；病情觀察；護(hù)理

上消化道出血有兩種情況，一是包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道在內(nèi)的，屈氏韌帶以上的消化道發(fā)生病變所致出血，二是胃空腸吻合術(shù)后空腸發(fā)生病變所致出血。上消化道出血尤其是大出血為上消化道疾病所致的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為嘔血、便血和周圍循環(huán)衰竭，但程度不一，如沒有得到及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可危及患者生命。在治療過程中，病情觀察和臨床護(hù)理[1]對(duì)疾病得到回復(fù)有重要的意義，可以達(dá)到促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)、延長出血周期、減少出血次數(shù)的作用和目的。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握?？浦R(shí)，了解疾病病因、診斷、臨床表現(xiàn)，還要掌握病情觀察，病程發(fā)展規(guī)律及系統(tǒng)的護(hù)理措施。通過醫(yī)護(hù)密切配合，給予患者積極治療及精心護(hù)理。為此，筆者總結(jié)上消化大出血的病情觀察和臨床護(hù)理如下，以便使患者早日康復(fù)。

1 病情觀察

通過觀察病情，護(hù)士可為醫(yī)師提供重要的護(hù)理評(píng)估資料診斷依據(jù)，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療目的。同時(shí)可根據(jù)病情，制定個(gè)體化個(gè)性化的的護(hù)理措施。

1.1 大出血前先兆的觀察

①消化性潰瘍出血：患者出血前有過度勞累，飲食不當(dāng)史，出血前數(shù)天上腹痛加劇，對(duì)堿性藥物止痛效果不佳，表現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、煩躁，一些老年患者可表現(xiàn)神志模糊，亂語、繼而大出血。②食道、胃底靜脈曲張破裂出血：由于肝硬化導(dǎo)致門脈高壓，粗糙食物的機(jī)械摩擦或膽汁反流刺激，使曲張的靜脈受損破裂出血。劇烈咳嗽、嘔吐、用力排便等可致門脈壓力驟升導(dǎo)致出血。嘔吐前表現(xiàn)，上腹飽脹感，胸悶、全身乏力等。

1.2 嚴(yán)密觀察生命體征

①血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克，以失血性休克最為多見。血容量不足為失血性休克的主要原因，血壓下降和脈壓差縮小為其主要臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行密切觀察。②脈搏的觀察：脈搏有助于觀察和判斷休克處于哪一時(shí)期，一般脈搏加速見于休克早期，脈搏細(xì)而慢見于休克晚期。③體溫的觀察：失血者一般正?；蛱幱诘蜏貭顟B(tài)，當(dāng)糾正出血休克后分解產(chǎn)物逐漸被吸收，血容量進(jìn)一步降低，影響到體溫調(diào)節(jié)中樞的功能而致發(fā)熱，體溫一般在38.5 ℃以下，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周；當(dāng)出血后出現(xiàn)病原感染，體溫一般在38.5 ℃以上，再出血可出現(xiàn)持續(xù)體溫不退或退后不升之情形，應(yīng)引起注意。

1.3 嘔血、便血性狀和出血量的觀察和判斷

上消化道出血的特征性表現(xiàn)為嘔血和黑便。當(dāng)出血量超過60 mL時(shí)，可出現(xiàn)腥臭味柏油樣黑便；血液量較多且腸道短暫停留，大便顏色一般呈暗紅或鮮紅色；幽門以上部位出血一般表現(xiàn)為嘔血，幽門以下部位出血一般表現(xiàn)為黑便，如出現(xiàn)繼續(xù)出血一般表現(xiàn)為反復(fù)嘔血或次數(shù)多而稀薄的黑便。出血量可根據(jù)嘔吐，排便次數(shù)、量、性質(zhì)來估計(jì)，也可根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)，如脈搏100次/分以上，出血量可達(dá)500～1000 mL；脈搏明顯加快，口渴、出冷汗，尿少，暈厥，收縮壓90 mm Hg以下，出血量估計(jì)1000 mL以上；脈搏細(xì)弱、無力、四肢厥冷，尿少或無尿，收縮壓70 mm Hg以下，表情淡薄，甚至昏迷，此時(shí)出血估計(jì)達(dá)2000 mL以上。但有時(shí)食管、胃等部位出血量少或出血速度較慢，僅見黑便常無嘔血；十二指腸等幽門以下病變出血量大速度快時(shí)，血液反流進(jìn)入胃，此時(shí)黑便和嘔血同時(shí)出現(xiàn)。

1.4 尿量的觀察

尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎臟灌注情況，低血容量休克的最早征象是尿量減少，護(hù)士必須密切觀察上消化道出血患者24 h出入量，準(zhǔn)確記錄患者的尿量變化，并根據(jù)患者尿量變化遵醫(yī)囑給藥，使尿量在30 mL/h以上[2]。

1.5 觀察神志、四肢情況

根據(jù)患者神志和四肢變化情況，可判斷出血的大致范圍。出現(xiàn)口渴、眼花、眩暈時(shí)，說明出血量在5%以上；出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀，說明出血量在20%以上；出血量在5%以下時(shí)，神志、四肢情況一般無異常改變。

1.6 觀察有無再出血征象

該類患者病情反復(fù)無常，控制出血后可能有再出血的情況。出現(xiàn)以下征象可能為再出血：出現(xiàn)患者嘔血、黑便反復(fù)出現(xiàn)，由黯黑色變?yōu)榘导t色，有鮮紅色物質(zhì)由口吐出，血壓脈搏不穩(wěn)定。

2 臨床護(hù)理

2.1 及時(shí)補(bǔ)充血容量

為達(dá)到及時(shí)糾正休克之目的，應(yīng)迅速為患者建立2條靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，補(bǔ)鉀。調(diào)節(jié)輸液速度，搶救治療開始滴速要快，以恢復(fù)有效循環(huán)血容量，尤其出現(xiàn)低血容量休克時(shí)應(yīng)快速滴入。為避免病情加重，應(yīng)避免輸液過多、過快和輸血，防止肺水腫或再出血的出現(xiàn)。準(zhǔn)確記錄出入量，評(píng)估入量是否充足，觀察脫水程度的改變。

2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

①體位：出血期間采取平臥位，絕對(duì)臥床休息，為保持呼吸道通暢，嘔血時(shí)將頭偏向一側(cè)，防止氣管吸入嘔血所致窒息的發(fā)生。②飲食護(hù)理：嚴(yán)重嘔血或明顯出血者，必須禁食。24 h后停止出血，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，飲食應(yīng)少食多餐，定時(shí)定量，避免攝入刺激性食物，忌煙忌酒。如出現(xiàn)肝硬化腦病，應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，給予碳水化合物為主的食物[3]。③口腔護(hù)理：為避免再次惡心嘔吐和口腔感染的發(fā)生，嘔血后必須及時(shí)為患者漱口，將口腔內(nèi)的血跡清除，降低或清除口內(nèi)血腥味，提高患者舒適度。④皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，床鋪清潔干燥，嘔便血后及時(shí)清理。

2.3 心理護(hù)理

心理護(hù)理是護(hù)士必須掌握的一種基本護(hù)理技術(shù)，是臨床護(hù)理過程中必不可少的護(hù)理手段。要產(chǎn)生良好的心理護(hù)理效果，建立朋友式的護(hù)患關(guān)系是其必要條件。這就要求護(hù)理要運(yùn)用溝通交流技巧和藝術(shù)，準(zhǔn)確對(duì)患者的心理反應(yīng)和心理進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，以便采取針對(duì)性的心理護(hù)理措施。因?yàn)樵诨颊卟荒苷_認(rèn)識(shí)自己所患疾病的情況下，易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理反應(yīng)，出血反而加重；當(dāng)患者出血反復(fù)多次住院時(shí)，擔(dān)心家庭無力承擔(dān)沉重的醫(yī)療費(fèi)用，失去治療信心，感到前途暗淡，消極悲觀，甚多抵觸治療。因此，包括護(hù)士在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員遇事從容，語言和藹可親，認(rèn)真答疑，決策果斷，操作沉著、冷靜、熟練，贏得患者及其家屬的信任，增進(jìn)彼此了解，使其感到治療安全可靠，解除患者負(fù)性心理反應(yīng)，使之積極配合治療，同時(shí)也建立了良好的護(hù)患關(guān)系。

2.4 藥物護(hù)理

在治療護(hù)理過程中，要遵醫(yī)囑嚴(yán)格用藥，對(duì)常用藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)、使用注意事項(xiàng)和毒副作用要嚴(yán)格掌握。如垂體后葉素滴注時(shí)速度必須適宜不可過快，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、輸注成分血液，避免腹痛、心律失常和心肌梗死等相關(guān)病證的發(fā)生。在使用一些可誘發(fā)或加重潰瘍癥狀甚至引起并發(fā)癥的藥物時(shí)，要特別注意有關(guān)注意事項(xiàng)，如水楊酸類、保泰松、利血平等藥，囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑正確服藥，隨時(shí)觀察藥效及藥物的不良反應(yīng)現(xiàn)象，不要隨便停藥，以減少復(fù)發(fā)[4]。

2.5 三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理

操作前檢查是否有漏氣現(xiàn)象，插管時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者面色、神志是否出現(xiàn)異常變化。插管后胃和食管氣囊壓力范圍應(yīng)保持在50～70 mm Hg和35～45 mm Hg，引流液的顏色和量要予以嚴(yán)密觀察。為防止壓迫過久所致黏膜壞死的發(fā)生，氣囊氣體放出應(yīng)在置管24 h后進(jìn)行。由于藥物和內(nèi)鏡治療的發(fā)展，首選的止血措施不再是氣囊壓迫，這是值得注意的問題。

2.6 對(duì)癥護(hù)理

發(fā)紺者應(yīng)吸氧，3～4 L/min，備好吸痰器、壓舌板等搶救物品；休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類及嗎啡等藥品。對(duì)上腹疼痛患者，應(yīng)詳細(xì)記錄腹痛部位，性質(zhì)及規(guī)律性，向患者解釋誘發(fā)腹痛的原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，給患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，避免不良刺激，保持患者良好的精神狀態(tài)?；颊呋顒?dòng)時(shí)，一旦出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗，憋氣等癥狀時(shí)，立即臥床休息?；颊咄獬龌蛉霂鷷r(shí)，由護(hù)士或家屬陪同。

3 健康教育

護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情，向患者家屬介紹上消化道出血的基本知識(shí)，使之了解熟悉基本治療過程，從而使其積極配合治療，成為醫(yī)務(wù)人員的助手；教會(huì)患者及其家屬如何早期識(shí)別出血征象及其應(yīng)急處理措施；告知患者及其家屬，當(dāng)嘔血或出現(xiàn)黑便時(shí)，必須臥床休息，減少身體活動(dòng)，保持身心處于安靜狀態(tài)；幫助患者及其家屬掌握疾病的病因和預(yù)防再次出血方法，保持良好的身心狀態(tài)。情緒平和穩(wěn)定，避免處于恐慌、焦慮和害怕疾病再度復(fù)發(fā)的心態(tài)；指導(dǎo)患者平時(shí)生活要有規(guī)律，合理安排生活，勞逸結(jié)合，避免過度勞累和精神緊張，增強(qiáng)體質(zhì)；指導(dǎo)患者保持樂觀情緒，避免情緒抑郁；指導(dǎo)患者平時(shí)飲食要規(guī)律，飲食宜清淡，易消化，以面食或軟食為主，少量多餐，避免辛辣刺激性食物，避免暴飲暴食；應(yīng)戒煙戒酒，不飲濃茶和咖啡。在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用阿斯匹林、強(qiáng)的松，利血平等加重潰瘍病的藥物。

綜上所述，上消化道出血患者發(fā)病急驟，病情變化多段且較為兇險(xiǎn)，處理不當(dāng)所致失血性休克和循環(huán)衰竭可導(dǎo)致患者死亡。如能做到早發(fā)現(xiàn)早診斷，給予積極的對(duì)癥治療和臨床護(hù)理措施，可使患者擺脫危急病情，促使患者早日康復(fù)。

[1] 李嘉佳,余小蓉.慢性重型肝炎上消化道出血的預(yù)見性護(hù)理[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,25(12):1100.

[2] 譚麗娟.急性上消化道出血的觀察和臨床護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南, 2011,9(6):137-138.

[3] 席桂蘭,貢慶珍.肝硬變門脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的誘因分析及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20(15):1547-1548.

[4] 劉麗穎.上消化道出血患者的臨床護(hù)理和健康指導(dǎo)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(16):204-205.

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