黃 云 李 波 王 嵐

（蒙自市人民醫(yī)院ICU，云南 蒙自 61100）

經(jīng)皮穿刺氣管切開20例體會(huì)

黃 云 李 波 王 嵐

（蒙自市人民醫(yī)院ICU，云南 蒙自 61100）

目的總結(jié)經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法選擇自2013年1月至2014年4月在我科接受治療并行經(jīng)皮穿刺氣管切開的重癥患者20例進(jìn)行分析。結(jié)果20例手術(shù)均獲得成功，手術(shù)平均時(shí)間3～30 min，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)死亡，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，1例術(shù)中置入假道，辨別后再次穿刺成功。結(jié)論經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、安全、時(shí)間短等特點(diǎn)，在ICU有較高應(yīng)用價(jià)值。

經(jīng)皮穿刺；氣管切開；臨床體會(huì)

經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外已廣泛采用，經(jīng)過不斷的改良，其并發(fā)癥明顯減少，手術(shù)成功率較高[1-3]。筆者2013年1月至2014年4月以來(lái)對(duì)20例ICU重癥患者行經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例。男16例，女4例，年齡34～76歲，平均年齡48歲。其中腦出血8例，腦梗死6例，重癥顱腦損傷4例，部損傷1例，重癥肺炎1例。11例為直接經(jīng)皮穿刺氣管切開，其中1例經(jīng)口氣管插管失敗轉(zhuǎn)為經(jīng)皮穿刺氣管切開成功，經(jīng)口氣管插管改經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開9例。所有患者均于床旁行手術(shù)操作。

1.2 方法

①材料：我們使用經(jīng)皮穿刺氣管切開穿刺包（Smiths Medical International Ltd.產(chǎn)），特制擴(kuò)張鉗，7.0～8.5號(hào)氣切套管。②操作方法：患者平臥位，肩下墊枕頭，頭后仰使頸部充分伸展，選取第2、3氣管軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)，若頸部較短者取第1、2軟骨環(huán)間為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪巾，靜脈推注丙泊酚5～10 mL，效果不佳可反復(fù)推注1～2次，待患者麻醉鎮(zhèn)靜后，繼以丙泊酚2～4 mL/h持續(xù)靜脈泵入維持，再用2%利多卡因注射液局麻，邊麻醉邊帶負(fù)壓進(jìn)針，針尖略斜向足端，有明顯落空感后見氣體抽出，證實(shí)進(jìn)入氣管腔，推入利多卡因約1 mL，行氣管黏膜表面麻醉。于穿刺點(diǎn)橫行切開皮膚約1.5～2 cm，取穿刺針帶負(fù)壓進(jìn)針至有突破感、有氣體或呼吸道分泌物抽出，固定好穿刺針，將外套管再推進(jìn)0.5～1 cm，對(duì)于由氣管插管改為經(jīng)皮穿刺氣管切開的患者，采用改良的PDT方法（MPDT）[4]，則進(jìn)針可稍深，直至刺到原來(lái)的氣管導(dǎo)管，再拔出穿刺針，沿套管導(dǎo)入“J”型導(dǎo)絲15～20 cm，此時(shí)患者出現(xiàn)咳嗽證明導(dǎo)絲位于氣管腔內(nèi)，可退出外套管。若患者無(wú)咳嗽，可輕輕活動(dòng)導(dǎo)絲，刺激患者出現(xiàn)反射性咳嗽，證明導(dǎo)絲置入成功，再退出套管。若患者無(wú)咳嗽反射，則導(dǎo)絲極有可能進(jìn)入假道，此時(shí)需仔細(xì)辨別，只要不能肯定導(dǎo)絲位于氣管腔內(nèi)，必須拔出導(dǎo)絲，再次穿刺。導(dǎo)絲進(jìn)入氣管后，將擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲旋入氣管腔內(nèi)，擴(kuò)張穿刺口，再用專用擴(kuò)張鉗擴(kuò)開氣管前壁，并橫向撐開擴(kuò)張鉗以擴(kuò)大氣管前壁切口及氣管前組織，大小至可導(dǎo)入要求的氣管導(dǎo)管為止（直徑在1.5～2.0 cm），拔出擴(kuò)張鉗，必要時(shí)可再次擴(kuò)張，然后置入氣管切開套管，迅速退出導(dǎo)絲及氣管切開套管內(nèi)芯，吸引器吸引呼吸道分泌物及切口出血，充氣囊，用固定帶繞頸牢靠固定氣切套管，手術(shù)完畢。

2 結(jié) 果

本組20例患者手術(shù)均成功，PDT所需時(shí)間3～30 min。在手術(shù)過程中，19例患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度均無(wú)較大波動(dòng)。另外一例為腦出血患者，入院時(shí)已出現(xiàn)嘆氣樣呼吸，經(jīng)口氣管插管失敗，靜脈注射呼吸興奮劑后，在未使用任何麻醉藥物前提下，立即行急診PDT術(shù)，當(dāng)穿刺針進(jìn)入氣管間隙時(shí)患者心率下降至40，心電監(jiān)護(hù)示波為室性逸搏心律，在進(jìn)行胸外心臟按壓、靜脈注射腎上腺素同時(shí)繼續(xù)行PDT術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程耗時(shí)僅3 min，術(shù)后予呼吸機(jī)輔助呼吸，患者心律恢復(fù)為竇性心律，搶救成功。耗時(shí)最長(zhǎng)的1例為PDT開展初期，術(shù)中氣管套管置入氣管右側(cè)間隙，辨別后再次穿刺置管成功。

3 體 會(huì)

PDT自1985 年開展以來(lái)，得到了廣泛的應(yīng)用，有學(xué)者認(rèn)為，PDT是困難氣管插管的最佳選擇之一[5]，PDT由于具有較多優(yōu)點(diǎn)目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但仍有一定的并發(fā)癥，改良的PDT（MPDT）可避免氣管后壁損傷或穿孔以及氣管食管瘺的發(fā)生[6]。為減少并發(fā)癥，我們的體會(huì)是：①若患者心率、血壓穩(wěn)定，無(wú)使用丙泊酚的禁忌證，術(shù)前均應(yīng)給予丙泊酚進(jìn)行靜脈麻醉，充分的麻醉可有效減輕患者的咳嗽程度，減少穿刺針進(jìn)入氣管后劇烈咳嗽而導(dǎo)致氣管后壁損傷甚至發(fā)生氣管食管瘺[7]；②穿刺針帶負(fù)壓進(jìn)針至有突破感、有氣體或呼吸道分泌物逸出時(shí)，固定好穿刺針，將外套管再推進(jìn)0.5～1 cm，再拔出穿刺針，既可避免進(jìn)針過深損傷氣管后壁及食道，又可避免外套管仍未進(jìn)入氣管腔，不能置入導(dǎo)絲，而再次穿刺，或?qū)?dǎo)絲置入假道[8]。③置入導(dǎo)絲時(shí)，若患者無(wú)咳嗽，可輕輕活動(dòng)導(dǎo)絲（牽拉或旋轉(zhuǎn)均可），刺激患者出現(xiàn)反射性咳嗽，證明導(dǎo)絲置入氣管成功，可避免置入假道。④采用改良的PDT方法（MPDT）[9]時(shí)，因?qū)Ыz進(jìn)入氣管后角度較大，不能順利進(jìn)入氣道，可邊推進(jìn)邊旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，切忌使用暴力，穿刺時(shí)針尖應(yīng)稍向足端傾斜。⑤避免選擇第3、4間隙以下軟骨環(huán)，以免術(shù)中損傷或術(shù)后氣管套管摩擦至無(wú)名動(dòng)脈破裂，出現(xiàn)大出血死亡。

PDT技術(shù)已較為成熟，經(jīng)不斷的改良，并發(fā)癥不斷減少，但仍有氣管后壁損傷、穿刺入假道而導(dǎo)致嚴(yán)重出血、氣胸、皮下和縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，故手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)熟練掌握頸部解剖結(jié)構(gòu)、氣管插管等相關(guān)知識(shí)和技術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)備好簡(jiǎn)易呼吸器、喉鏡、氣管插管及氣管切開包等設(shè)備，以及各種搶救藥物，在必要時(shí)迅速給行氣管插管或改行常規(guī)氣管切開術(shù)。

[1] 劉小剛.經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科的臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,32(9):52-53.

[2] 王小華,劉霞.經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)在急診危重患者急救中的應(yīng)用[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2010,31(2):140-141.

[3] 宋建華,高志偉.經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)搶救治療重癥腦血管意外58例[J].交通醫(yī)學(xué),2011,25(1):70-72.

[4] 郜楊,劉洋.改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科危重患者中的應(yīng)用研究[J] 中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(2):106-109.

[5] 孫潔,凌斌,李冰沁,等.經(jīng)皮氣管切開術(shù)的技巧及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2006,26(3):219.

[6] Hagiya H,Naito H,Hagioka S,et al.Effects of antibiotics administration on the incidence of wound infection in percutaneous dilatational tracheostomy[J].Acta Med Okayama,2014,68(2): 57-62.

[7] Oggiano M,Ewig S,Hecker E.A comparison of percutaneous dilatational tracheostomy versus conventional surgical tracheostomy[J].Pneumologie,2014,68(5):322-328.

[8] Yeo WX,Phua CQ,Lo S.Is routine chest X-ray after surgical and percutaneous tracheostomy necessary in adults: a systemic review of the current literature[J].Clin Otolaryngol,2014,39(2): 79-88.

[9] Takahashi M,Itagaki S,Laskaris J,et al.Percutaneous tracheostomy can be safely performed in patients with uncorrected coagulopathy after cardiothoracic surgery[J].Innovations(Phila), 2014,9(1):22-26.

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1671-8194（2014）24-0183-02