張朝駒 何 川 劉 偉 徐昌偉

湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000

筆者徐昌偉教授是全國第五批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。從事中醫(yī)骨傷科疾病的臨床研究工作50余年。對于椎動脈型頸椎病，在臨床辨證論治治療過程中，主要從痰論治治療，以理氣祛痰為法，根據(jù)不同時期，感受外邪的不同采用不同的辨證治療方法?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗介紹如下。

1 辨證論治

1.1 痰濕中阻 癥見:頭暈目眩，惡心欲吐，心煩胸悶，頭重如裹，全身疲倦無力，氣短，胃納不佳，大便溏泄。癥狀重者可致昏厥猝倒。舌胖，苔厚膩，脈滑。治宜化痰利濕、理氣和中。方用自擬防眩湯。方中基本組成為:黨參15g，陳皮 15g，半夏15g，白術(shù)12g，茯苓 12g，棗皮12g，天麻12g，當歸12g，川芎12g，赤芍12g，生地12g，甘草10g。半夏燥濕化痰，天麻熄風平肝，并以黨參、白術(shù)、茯苓健脾祛濕、健脾益氣、燥濕化痰， “脾為生痰之源”，脾胃健運，則可運化水濕，定無生濕痰之慮，可絕生之源，痰濁除，眩暈可止。陳皮理氣化痰，棗皮溫中助脾腎祛濕邪，四物湯活血化瘀通絡(luò)，甘草調(diào)和脾胃和諸藥。諸藥合用，使痰濕去，脾胃氣通。臨癥加減:風邪偏盛者，加防風;寒邪偏盛者，加細辛。

1.2 痰瘀互結(jié) 癥見:頭痛如刺，頸項肩臂部疼痛麻木，甚則攣拘刺痛。癥狀嚴重時可伴有惡心嘔吐，失眠健忘，納食欠佳;時有心慌，精神不振，肢體乏力;或伴肌肉萎縮失用。舌質(zhì)紫或有紫斑，脈澀。方用復原活血湯加減:桃仁、紅花、當歸、柴胡、枳殼、桔梗、膽南星各9g，生地、赤芍、川芍、牛膝各12g，甘草6g。本方藥物除桔梗引藥上引，牛膝引邪下行，甘草和中調(diào)藥外，其余藥物均入肝經(jīng)。如當歸、生地、柴胡養(yǎng)血活血、清熱疏肝，適用于血瘀熱證;桃仁、赤芍、紅花逐瘀活血;血不得氣不活，氣不得血不行，川芎為血分氣藥，枳殼擅長理氣疏肝，二者合用，助本方理氣活血，并有調(diào)理肝脾作用，諸藥配伍，共成活血逐瘀，理氣疏肝之劑。痛甚者加玄胡，脾胃功能欠佳者，加木香、砂仁。

1.3 濕熱內(nèi)擾 癥見:頭眩心悸，頸項酸楚不舒，心煩不眠，夜多異夢，耳鳴耳聾;或嘔惡痰多呃逆，眩暈。舌黃苔厚膩，脈弦數(shù)。徐師主要采用溫膽湯加減治療:方中制半夏15g，當歸、陳皮、竹茹各12g，赤芍、枳殼、甘草各6g。若心熱煩甚者，加黃連、山梔、豆豉以清熱除煩;失眠者，加琥珀粉、遠志以寧心安神;驚悸者，加珍珠母、生牡蠣、生龍齒以重鎮(zhèn)定驚;嘔吐呃逆者，酌加蘇葉或梗、枇杷葉、旋覆花以降逆止嘔;眩暈，可加天麻、鉤藤以平肝熄風;癲癇抽搐，可加膽星、鉤藤、全蝎以熄風止痙。

1.4 氣血虧虛 癥見:頸項酸痛、病痛纏綿，頭暈目眩，飲食不節(jié)，勞役形體，脾胃不足，得內(nèi)障，耳鳴或多年目暗，視物不能。面色恍白少華，心悸氣短，倦怠乏力，四肢麻木。舌質(zhì)淡紅，脈沉細。方用益氣聰明湯加減:黃芪30g，葛根、蔓荊子、黨參12g，白芍﹑黃柏、升麻各9克，甘草6g。本方中重用黃芪，以發(fā)揮其補氣固表的作用;人參補脾益氣，甘草補中益氣;升麻、葛根、蔓荊子升舉陽氣，清利頭目;芍藥平抑肝陽、養(yǎng)血收陰;黃柏清熱瀉火解毒。服之可補益中氣，從而使下陷之清陽上升，繼之肝腎受益，所患耳聾目障諸癥得以祛之，令人耳聰目明。如煩悶或有熱，漸加黃柏，春夏加之，盛暑倍之，如脾胃虛弱則去之。

2 典型病案

劉某，女，52歲。2012年8月3日以頭痛、眩暈、雙手麻木4月，加重二周就診?；颊咴V4月前由于家中勞累而出現(xiàn)左側(cè)頭部疼痛，時發(fā)時止，發(fā)作時有頭部眩暈明顯，并發(fā)惡心欲嘔，雙手麻木。有時出現(xiàn)耳鳴、視物不清，眼前有黑翼。外院MRI檢查示:頸椎4/5椎間盤突出，血管彩超示椎基底動脈供血不足。經(jīng)中西藥物及頸椎牽引、熏蒸、敷貼等等多種治療，效果不佳。檢查:頸椎活動度見前屈活動受限，后伸正常，左右旋轉(zhuǎn)，雙側(cè)側(cè)屈活動受限。頸4、5棘突左側(cè)壓痛明顯，頸肩部肌肉僵硬緊繃，雙側(cè)霍夫曼氏 (-)。精神疲軟，納呆，夜寐不安，面色萎黃。苔白厚膩，脈濡滑。診斷為:椎動脈型頸椎病。辨證為痰濕中阻，營衛(wèi)不和。治宜化痰利濕、理氣和中。方用自擬防眩湯。方藥:黨參9g，白術(shù)12g，半夏15g，天麻12g，陳皮12g，熟地15g，赤芍10g，當歸10g，川芎6g，大棗3枚，柴胡9g。7日后復診見:面色萎黃，睡眠、飲食較前好轉(zhuǎn)，惡心感消失，仍感頭昏，轉(zhuǎn)頭時仍有眩暈感。TCD示椎基底動脈供血不足。苔白膩，脈細弱。再擬原方加雞血藤15g、血竭10g以補血活血。10劑后精神好轉(zhuǎn)，面色潤澤，睡眠、飲食好轉(zhuǎn)，眩暈、惡心感消失，苔薄，脈細。再擬方鞏固療效，方用:黨參9g，白術(shù)12g，半夏15g，天麻12g，陳皮12g，熟地15g，赤芍10g，當歸10g，川芎6g，大棗3枚。連續(xù)用藥1月后，除了麻木感明顯改善外，以上癥狀皆消失。