馮睿智 呂建琴 李 寧

（四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

腦瘤術后頑固性呃逆驗案及體會

馮睿智 呂建琴 李 寧△

（四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

頑固性呃逆腦細胞膠質(zhì)瘤中藥

1 臨床資料

患某，男性，17歲，因“發(fā)現(xiàn)四腦室右側孔區(qū)占位4月余”于2013年2月24日入院神經(jīng)外科。查頭部MRI提示：第四腦室右側孔區(qū)占位；室管膜瘤？2月27日，患者在全麻下行小腦蚓部占位切除術。術中從枕部右側正中旁入顱，切口約8 cm，咬除寰錐后弓，取骨瓣約5 cm×5 cm。手術歷時5 h 10min，切除物活檢：小腦半球節(jié)細胞膠質(zhì)瘤（含毛細胞型星形細胞瘤成分）。WHO分級Ⅰ級。免疫組化：GFAP（+）、Oligo-2（+）、IDH1（-）、NeuN（+），節(jié)細胞成份。患者確診為：腦細胞膠質(zhì)瘤。術畢入外科ICU，予卡文靜脈營養(yǎng)支持、甘露醇脫水降顱內(nèi)壓、胞二磷膽堿營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理。術后第2日，患者開始出現(xiàn)持續(xù)性呃逆，每分鐘約7～ 10次，反復給予氯丙嗪及胃復安肌注，昂丹司瓊靜滴及冬眠合劑靜脈持續(xù)泵入，并同時給予按壓足三里、內(nèi)關等治療方法。但按照上述方案治療10余日后，患者癥狀無任何緩解，并逐漸出現(xiàn)心悸，咳嗽、咯痰?？紤]到頑固性呃逆已增加了術后顱內(nèi)出血風險，且咳嗽、咯痰伴呃逆隨時可能導致痰窒息，故神經(jīng)外科于2013年3月11日請中西醫(yī)結合協(xié)助診療。會診即刻，患者半臥體位，形體消瘦，神疲乏力，面色黧黑，查體合作，四肢活動正常，呃逆頻繁，聲響短促。自訴氣緊、心慌、乏力，呃逆連續(xù)時言語不能流暢表達，甚至影響呼吸而有窒息感；惡風，全天時有自熱感，自汗出，全身衣裳可被浸濕，頭汗尤甚；納差，口淡不喜飲水，大便秘結，小便黃赤。診見舌質(zhì)紫黯，苔薄白，雙手寸口脈寸部浮弱而無力，四肢觸之濕潤。中醫(yī)診斷：呃逆，證屬營衛(wèi)不和、瘀血阻脈。治法：調(diào)和營衛(wèi)、活血化瘀。方用桂枝湯加減：桂枝20g，白芍12g，炙甘草10g，大棗8g，干姜8g。水煎服，每日1劑，分3次飯前服用，共5劑。同時取雙側足太陽膀胱經(jīng)攢竹穴，使用規(guī)格為0.25mm×40mm一次性毫針進行平補平瀉針刺操作15min?；颊叻弥兴幖搬槾讨委? d后，自訴出汗明顯減少，呃逆癥狀減輕，晚間已能安靜入睡。繼續(xù)服用完剩余2劑中藥并針刺治療后行二診，診時患者出汗癥狀消失，呃逆輕微，呃聲低，飲食趨于正常，二便正常，舌黯無華，苔薄，脈沉弱?；颊咄ㄟ^治療，營衛(wèi)已初步調(diào)和，癥狀緩解，安排出院，門診隨訪。因考慮患者存在手術因素，太陽膀胱經(jīng)脈受損，氣血不榮、瘀血阻滯成為現(xiàn)階段主要矛盾。故二診時治法改為：益氣養(yǎng)血、活血化瘀。方用桃紅四物湯加四君子湯：當歸10g，生地黃10g，桃仁10g，紅花10g，川芎10g，白芍10g，茯苓8g，桂枝6g，黨參20g，白術10g，炙甘草6g。水煎服，共5劑，每日1劑，分3次服用。門診隨訪，患者呃逆癥狀消失，未再復發(fā)。

2 體會

呃逆是常見的臨床癥狀，是多種疾病的并發(fā)癥之一。如果呃逆頻繁發(fā)作，癥狀頑固，持續(xù)時間超過48h者，則為頑固性呃逆［1］。特別是腦炎、腦瘤及腦血管疾病等引起的中樞性呃逆，由于頻繁的呃逆干擾了患者正常呼吸，影響氣體交換，使血氧飽和度和氧分壓下降，加重腦水腫，使病情更加復雜，久而不愈者?？沙霈F(xiàn)吸入性肺炎、反流性食管炎、急性胃黏膜撕裂等并發(fā)癥，嚴重影響患者的療效和預后。本案中，患者可能因術后繼發(fā)腦水腫而影響腦干網(wǎng)狀結構，導致呃逆中樞被激惹，反射性出現(xiàn)膈肌痙攣，進而引起中樞性頑固呃逆。目前臨床上對于呃逆的治療，一般認為應首先采取物理刺激療法，包括鼻咽部刺激法、屏住呼吸、過度換氣等，療效欠佳時再考慮應用藥物等其他方法治療。應用于呃逆治療的藥物種類繁多，包括消化系統(tǒng)類（如甲氧氯普胺）、精神障礙類（如氯丙嗪、氯苯氨丁酸）、抗癲癇類（如加巴噴丁、丙戊酸鈉）、副交感神經(jīng)抑制類（如東莨菪堿）、鎮(zhèn)靜及麻醉類（如咪噠唑侖、利多卡因）等藥物。遺憾的是，常規(guī)藥物治療對本例患者未產(chǎn)生明確療效。

根據(jù)本例患者臨床表現(xiàn)，中醫(yī)診斷“呃逆”病明確。中醫(yī)學認為，呃逆病變部位主要在六腑之一的胃，病機關鍵是胃氣通降功能失調(diào)，氣逆上沖，難以自制為病。本例患者臨床表現(xiàn)呃逆聲頻，伴自汗出，偶發(fā)熱等癥狀，同時出現(xiàn)雙手寸口脈寸部浮弱無力脈象，結合四診所得，考慮患者主要病機為“營衛(wèi)不和”，而造成機體營衛(wèi)不和的病因并不是傳統(tǒng)臨床中醫(yī)常認為的太陽中風，而是由于本例患者的手術路徑原因。筆者認為手術的外傷使患者太陽經(jīng)損傷，而太陽經(jīng)為諸經(jīng)之首，四通八達之衢，手術的損傷使患者機體衛(wèi)氣束閉不達，營血遏郁形成營衛(wèi)不和之證，隨著疾病的進一步發(fā)展造成了胃失和降，脾失升清，脾胃功能失調(diào)的病機，形成臨床頑固不愈的呃逆與自汗癥狀。

本例抓住營衛(wèi)不和的病機，謹遵《傷寒論》“病人藏無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。同時，清代名醫(yī)葉天士也指出，桂枝湯應用范圍頗為廣泛，不論風寒、溫熱、各種雜病，凡是病機上具有衛(wèi)陽受傷、營氣失調(diào)等特點，都可以本方化裁。故采用經(jīng)典方藥桂枝湯去生姜改加干姜治療。根據(jù)張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中的記載“桂枝，其味甘，善和脾胃，能使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降，脾胃調(diào)和則留飲即除，積食自化”。筆者重用桂枝為君藥，辛溫去寒、止痙解肌，則氣下痙解，合白芍斂陰和營，兩者相伍，陰陽相合，干姜溫散止嘔助桂枝之力。同時考慮患者之前已采取了按壓足三里、內(nèi)關等穴的治療未效，筆者改配合毫針針刺足太陽經(jīng)穴攢竹穴，該穴近年被臨床研究證實對呃逆癥狀的改善具有一定的作用［2-3］。筆者認為通過刺激該穴，一方面可能調(diào)整了受損太陽經(jīng)脈的經(jīng)氣，另一方面可能通過介導腦脊液中某些物質(zhì)的釋放，或某些血清素遞質(zhì)（如γ-氨基丁酸和多巴胺等）含量的改變，或5-羥色胺能及去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維的激活，從而起到止呃作用。針藥合用3劑后，患者呃逆及自汗癥狀明顯緩解，5劑后癥狀基本消失。由于手術的創(chuàng)傷，患者在二診時出現(xiàn)本虛表現(xiàn)，故改用桃紅四物湯加四君子湯以益氣補血、活血化瘀，行后續(xù)調(diào)整。

［1］曾金.中樞頑固性呃逆的病因及其治療進展［J］.醫(yī)學綜述，2008，（3）：365-367.

［2］翟春梅，孫鳳菊.針刺攢竹穴治療頑固性呃逆94例［J］.吉林中醫(yī)藥，2007，（7）：44.

［3］崔永杰，李志東.指壓攢竹穴治療呃逆［J］.河北中醫(yī)，2011，（2）：173.

R256.31

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1004-745X（2014）01-0181-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.100

△通信作者

2013-10-28）