吳 兵 高國(guó)亮

（安徽省宣城市人民醫(yī)院心胸外科，安徽 宣城 242000）

鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的應(yīng)用體會(huì)

吳 兵 高國(guó)亮

（安徽省宣城市人民醫(yī)院心胸外科，安徽 宣城 242000）

目的 探討鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折固定手術(shù)的療效、手術(shù)適應(yīng)證。方法 對(duì)我院2011年1月至2013年10月30例多發(fā)肋骨骨折患者應(yīng)用鎳鈦合金環(huán)抱器實(shí)施肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，肋骨骨折斷端移位明顯實(shí)行內(nèi)固定，觀察術(shù)后癥狀改善、住院時(shí)間、骨折愈合情況。結(jié)果 30例患者術(shù)后胸痛減輕，胸壁無(wú)明顯塌陷，平均下床自主活動(dòng)時(shí)間明顯縮短。結(jié)論 對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折應(yīng)用鎳鈦合金環(huán)抱器治療，術(shù)后恢復(fù)快、固定牢固、療效顯著，是一種值得推廣的治療途徑。

肋骨骨折；內(nèi)固定器；鎳鈦合金環(huán)抱器

我國(guó)每年車禍中導(dǎo)致胸部外傷20萬(wàn)人左右，且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，胸部外傷中多根多處肋骨骨折（rib fracture）病情較重，不緊急處理會(huì)有致命危險(xiǎn)，多根多處骨折所致局部胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，亦稱連枷胸（flail chest）。由于連枷胸所致的反常呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致縱隔撲動(dòng)（mediastinal flutter），若不及時(shí)處理，可致呼吸循環(huán)停止，病死率25 %～50 %[1]。以往的治療途徑如加壓包扎固定胸壁、胸壁外牽引固定術(shù)、不銹鋼絲和克氏針等內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中操作繁瑣，術(shù)后患者疼痛不緩解，骨折斷端錯(cuò)位，恢復(fù)較慢，胸壁局部塌陷改善不明顯。近些年，許多專家學(xué)者應(yīng)用鎳鈦合金環(huán)抱器治療肋骨骨折及連枷胸，效果明顯[2,3]?，F(xiàn)將我科于2011年1月至2013年10月采用鎳鈦合金記憶環(huán)抱器治療多根多處肋骨骨折30例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例中，男性18例，女性12例；年齡27～67歲。平均年齡40.6歲。交通傷22例，墜落傷6例，擠壓傷2例。骨折部位，單側(cè)多根多處肋骨骨折23例，雙側(cè)7例。以第3～10肋骨骨折最常見(jiàn)，肋骨骨折數(shù)3～9根，第4～7肋骨兩處以上骨折移位多見(jiàn)；常合并肺挫傷、大量液氣胸，呼吸困難，均有胸壁軟化癥狀，合并其他部位損傷包括肝臟、脾臟、顱腦損傷，肩胛骨、鎖骨、胸腰椎、骨盆和四肢骨折等，術(shù)前由胸部CT肋骨三維重建和胸片檢查確定肋骨骨折移位情況，術(shù)前根據(jù)患者體質(zhì)量及性別備鎳鈦合金環(huán)抱器型號(hào)。

1.2 手術(shù)方法

患者取健側(cè)臥位，在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下，手術(shù)切口根據(jù)肋骨骨折部位選擇后外側(cè)切口或腋中線縱行切口，切口大小由骨折數(shù)目決定。胸腔探查，根據(jù)患者病情進(jìn)行處理，如修補(bǔ)膈肌、清除胸腔積血、修補(bǔ)肺等，探查肋骨骨折移位情況，視肋骨骨折移位情況放置鎳鈦合金環(huán)抱器，自上而下對(duì)肋骨斷端作游離并顯露，盡量保留骨折斷端附近骨膜，清除骨折斷端處血凝塊及軟組織，游離其遠(yuǎn)近端骨膜2～4 cm，用巾鉗將其解剖復(fù)位，保留骨折碎片并給予回復(fù)原位，根據(jù)肋骨橫徑選擇相應(yīng)型號(hào)的鎳鈦合金環(huán)抱器置于冰鹽水中擴(kuò)開(kāi)四對(duì)齒臂，用止血鉗迅速將環(huán)抱器放置于骨折斷端，熱鹽水紗布外敷，加快環(huán)抱器齒臂閉合固定肋骨，觀察骨折固定是否牢靠，有無(wú)松動(dòng)。同法依次固定其余肋骨骨折。關(guān)胸前檢查骨折固定處有無(wú)出血，沖洗胸腔，常規(guī)放置胸腔閉式引流管。術(shù)后常規(guī)抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及呼吸道管理，2～3 d拔出胸腔引流管，早期下床活動(dòng)，7～9 d拆除皮膚縫線。

2 結(jié) 果

本組病例30例全部治愈出院，術(shù)后7 d胸壁局部疼痛基本緩解，平均下床自主活動(dòng)時(shí)間術(shù)后5 d，平均住院時(shí)間15 d，出院后均無(wú)胸廓畸形及胸壁局部塌陷。術(shù)后半年X線片示骨折端骨性愈合恢復(fù)良好，內(nèi)固定牢固、無(wú)折斷、松動(dòng)等內(nèi)固定失敗發(fā)生。鎳鈦合金環(huán)抱器均未取出。

3 典型病例介紹

患者女性，64歲，漢族，已婚，安徽宣城市農(nóng)民。因“外傷致雙側(cè)胸痛近4 d”入院?；颊哂? d前車禍致雙胸部外傷，當(dāng)即感到胸痛，活動(dòng)及吸氣時(shí)加重，左上肢活動(dòng)受限，左肩部壓痛（+），雙側(cè)胸壁皮膚無(wú)破損，左側(cè)胸壁局部塌陷，胸悶，無(wú)呼吸困難，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)咯血、腹脹、腹痛等不適，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，具體治療不詳，治療效果欠佳，為求進(jìn)一步診治，急診入我院，門診行胸部CT提示：①雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折；②左側(cè)鎖骨骨折；③雙肺挫傷；④雙側(cè)胸腔積液。為進(jìn)一步診治門診擬“胸部外傷：雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折”收治我科，病程中精神欠佳，貧血貌，飲食睡眠尚可，未出現(xiàn)意識(shí)改變、昏迷，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，二便正常。查體：T 36.8 ℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，精神差，對(duì)答切題，痛苦貌，體格中等，推入病房，體位自主，查體合作，貧血貌，頭顱五官無(wú)畸形，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，氣管居中，左上肢活動(dòng)受限，左肩部壓痛陽(yáng)性，胸廓局部塌陷，兩側(cè)胸廓擠壓痛（+），兩側(cè)肋骨局部壓痛（+），雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心率72次/分，未聞及明顯心臟雜音。腹平軟，肝脾肋下未及腫大，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，未及局部腫塊，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱正常，活動(dòng)自如，生理反射正常，病理征（-）。輔助檢查：我院2013年04月27日胸部CT（0161989）提示：①兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折；②左側(cè)鎖骨骨折；③兩肺挫傷；④兩側(cè)胸腔積液。胸片（DR399465）示：左肱骨頸骨折，肝膽胰脾+泌尿系超聲提示：未見(jiàn)明顯外傷聲像圖。心電圖示：竇性心率。末梢血糖示19 mmol/L。入院診斷：①閉合性胸部損傷、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、左鎖骨骨折、左肱骨頸骨折、雙肺挫傷、雙側(cè)胸腔積液。②2型糖尿病。術(shù)前雙側(cè)胸腔已放置胸腔引流管，胸片及肋骨三維重建提示左側(cè)多發(fā)肋骨骨折斷端移位明顯，手術(shù)情況：全麻成功后，患者取右側(cè)臥位，左側(cè)上肢功能位，常規(guī)消毒手術(shù)野、鋪巾，取左胸壁第7肋間后外側(cè)切口，長(zhǎng)約12 cm，切開(kāi)皮膚、皮下、肌層進(jìn)胸，見(jiàn)左側(cè)第2～9肋骨骨折，其中第3～9肋骨折斷端移位明顯，剝離左側(cè)第3～9肋骨斷端，復(fù)位肋骨，以環(huán)抱式肋骨接骨器固定，左側(cè)置胸腔閉式引流管，第5肋間腋中線戳孔引出，查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布、器械無(wú)誤，關(guān)閉胸腔，逐層縫合；術(shù)中麻醉滿意，出血約200 mL，術(shù)中輸血600 mL，手術(shù)順利，術(shù)畢安返病房。術(shù)后處理：心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食水、抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)等支持，術(shù)后第3天可下地活動(dòng)，拔出雙側(cè)胸腔引流管，復(fù)查胸片胸廓畸形矯正良好，骨折斷端對(duì)位良好，胸痛明顯減輕，于1周后出院，3個(gè)月后復(fù)查胸片示：肋骨斷端愈合良好，無(wú)脫落鎳鈦合金環(huán)抱器，胸廓對(duì)稱; 患者無(wú)胸痛、胸悶、咳嗽等不適。

4 討 論

肋骨骨折是交通事故傷和高處墜落傷的常見(jiàn)情況，疼痛和胸廓畸形是肋骨骨折中的常見(jiàn)問(wèn)題，保守治療常不能達(dá)到滿意的效果，病程長(zhǎng)且對(duì)患者帶來(lái)痛苦和煩惱，尋找一種操作簡(jiǎn)單、安全、手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠的方法治療外傷后“肋骨骨折和連枷胸”是臨床治療嚴(yán)重胸部外傷一個(gè)趨勢(shì)。隨著手術(shù)固定器械與內(nèi)固定材料的研究和發(fā)展，采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定糾正肋骨骨折已成為趨勢(shì)[4]。環(huán)抱器內(nèi)固定手術(shù)固定肋骨骨折有以下幾點(diǎn)好處：①修復(fù)胸壁軟化及胸廓外觀塌陷；具有恢復(fù)肺功能[5]、美容、整形作用；②肋骨斷端愈合良好，術(shù)后明顯緩解胸部疼痛；③使肺組織膨脹，降低肺部感染、肺不張等并發(fā)癥；④手術(shù)操作簡(jiǎn)單，固定牢固，創(chuàng)傷小，應(yīng)用安全，術(shù)后無(wú)需取出此內(nèi)置物，以上都可使患者早期下床活動(dòng)、大大縮短住院時(shí)間。結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為下列情況應(yīng)手術(shù)治療：①多發(fā)肋骨骨折（肋骨斷端移位明顯）；②連枷胸、有明顯加重的呼吸困難者；③合并胸腔內(nèi)其他損傷需開(kāi)胸手術(shù)，附加肋骨內(nèi)固定者；④胸壁明顯塌陷者。

綜上所述，我們認(rèn)為鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折是值得應(yīng)用于臨床，其手術(shù)操作方便、固定牢固、療效顯著，大大縮短患者住院時(shí)間，減輕患者胸痛癥狀，明顯緩解肺部感染及肺不張等并發(fā)癥，只要掌握好手術(shù)指征和時(shí)機(jī)必將成為伴有胸壁浮動(dòng)、連枷胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥的患者的良好治療方法，值得推廣。

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