周臨軍 錢忠偉 郭 雄 潘洪波

（新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 喀什 844000）

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷的臨床體會(huì)

周臨軍 錢忠偉 郭 雄 潘洪波

（新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 喀什 844000）

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效。方法 對(duì)100例患者采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，將硬膜敞開，棄去骨瓣，以擴(kuò)大減壓的范圍和部位。結(jié)果 康復(fù)良好46例，中重度殘廢23例，長(zhǎng)期昏迷5例，死亡26例。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)既簡(jiǎn)單又安全有效，值得在臨床工作中推廣。

重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣；手術(shù)

重型顱腦損傷患者的致死仍然很高，常合并嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫,導(dǎo)致惡性顱內(nèi)壓增高，給患者造成嚴(yán)重的后果，重型顱腦損傷不僅原發(fā)性損傷嚴(yán)重，繼發(fā)性損傷也很嚴(yán)重[1]。開顱減壓在治療重型顱腦損傷方面起著重要的作用，近年來采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)能夠顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率，且并發(fā)癥少，我科自2010年3月至2013年3月間采用此方法治療重型顱腦損傷100例，獲得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性69例，女性31例，年齡16～70歲，平均年齡31歲。車禍傷63例，高空墜落傷15例，打擊傷20例，跌傷2例。閉合性顱腦傷77例，開放性顱腦傷23例。受傷到入院時(shí)間為1～20 h，平均5.4 h。

1.2 臨床表現(xiàn)

100例患者均屬重型顱腦損傷，術(shù)前GCS評(píng)分≤8分。GCS3～5分32例，6～8分68例。一側(cè)瞳孔散大55例，雙側(cè)瞳孔散大38例，雙側(cè)瞳孔縮小7例。入院時(shí)均行頭顱CT掃描，損傷類型分廣泛腦挫傷合并出血水腫，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷。血腫量10～200 mL，98例中線結(jié)構(gòu)移位均超過1 cm，2例中線結(jié)構(gòu)居中，但受壓環(huán)池消失。

1.3 手術(shù)方式

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)關(guān)鍵是暴露頸底，從側(cè)方解除對(duì)腦干的壓迫。①手術(shù)切口開始于耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至額部發(fā)際內(nèi)1 cm。②骨瓣：鉆5枚，采用游離瓣或帶顳肌骨瓣，骨窗前界至額結(jié)節(jié)下，下界平顴弓，頂部骨瓣旁開矢狀竇2～3 cm，深部咬除，顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩，骨瓣面積15 cm×12 cm，顳底面去骨范圍可達(dá)5 cm×3 cm。③清除顱內(nèi)血腫及挫裂傷失活腦組織之后，充分止血，將硬腦膜呈星狀切開直達(dá)骨窗的邊緣，俾使顳葉的外側(cè)及額葉的前外側(cè)能向側(cè)方膨出，切實(shí)減輕腦實(shí)質(zhì)對(duì)腦干的推移和外側(cè)裂靜脈淺面的壓迫。若挫裂傷嚴(yán)重、腦膨出加劇，可切除額極、顳極行內(nèi)減壓。對(duì)于重要功能區(qū)挫裂傷腦組織慎重處理。④術(shù)后硬腦膜和骨瓣處理：若減壓充分，腦挫裂傷輕、腦組織塌陷無膨出、腦搏動(dòng)好，可完全縫合硬腦膜及骨瓣復(fù)位。若術(shù)前已存在腦疝形成，腦挫裂傷嚴(yán)重，腦膨出明顯，則不縫合硬膜而去骨瓣。⑤經(jīng)上述處理后，如果仍未達(dá)到滿意的減壓，可以再有選擇地切除一部分額葉及顳葉非功能區(qū)，同時(shí)抬起顳葉底部，暴露小腦幕切跡緣，于巖內(nèi)尖后部0.5～1 cm處，將小腦幕切開1.5 cm，排出血性腦脊液并置導(dǎo)管于腦基底池，戳孔引至顱外，術(shù)后持續(xù)引流3～5 d。頭皮要求分層縫合，帽狀腱膜作致密縫合。

2 結(jié) 果

根據(jù)GCS：康復(fù)良好46例（46 %），中重度殘廢23例（23 %），長(zhǎng)期昏迷5例（5 %），死亡26例（26 %）。并發(fā)癥有：急性腦膨出5例，遲發(fā)性血腫3例，再次手術(shù)2例，切口腦脊液漏2例。

3 討 論

重型顱腦傷必須做到早期診斷、早期治療，CT對(duì)顱腦損傷診斷快捷、準(zhǔn)確，因此手術(shù)指征易于掌握。凡有嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫及較大顱內(nèi)血腫，有明顯的腦受壓、中線結(jié)構(gòu)移位、環(huán)池封閉者，須急診開顱，徹底清除血腫。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫及惡性顱內(nèi)高壓患者的療效明顯優(yōu)于常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)[2]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣能充分暴露顳葉及顱前窩和顱中窩，利于清除額顳部血腫，切除失活的腦組織，和較徹底止血。減壓窗下界平顴弓，后界達(dá)乳突前，前方至顳尖及額骨突及顴突，使額葉前外部與底面，外側(cè)裂和顳葉前外側(cè)與底面均獲得充分減壓。由于減壓充分，易使顳葉鉤回疝自行回復(fù)或用腦壓板抬起顳葉，復(fù)位疝出腦組織。去大骨瓣減壓后腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出，代償了顱內(nèi)容積，解除了腦疝對(duì)腦干的壓迫，有效的保護(hù)了腦功能。具體的實(shí)施是在顱內(nèi)手術(shù)操作完成后，將硬腦膜敞開，棄去骨瓣，若骨瓣的部位和大小不足以達(dá)到充分減壓的要求時(shí)，還需咬除更多的顱骨，適當(dāng)擴(kuò)大減壓的范圍和部位[3]。常規(guī)骨瓣由于骨窗面積較小，減壓不徹底，膨出腦組織易在骨窗緣嵌頓，形成切口疝，致腦組織壞死。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)既簡(jiǎn)單又安全有效，值得在臨床工作中推廣。

值得提出的是，近年來腦挫裂傷大骨瓣減壓手術(shù)指征，有逐漸放寬的趨勢(shì)，甚至為了“保險(xiǎn)”起見，對(duì)不該去骨瓣減壓的患者，也輕易地棄去骨瓣，造成許多術(shù)后的顱骨缺損；殊不知這種不顧指征的減壓措施，雖然救治了一些理當(dāng)減壓的重型病例，但對(duì)可做可不做的多數(shù)病變卻帶來不少棘手的后期并發(fā)癥，諸如：①造成大片顱骨缺損，破壞了顱腔內(nèi)的正常生理平衡，引起腦組織局部膨出、嵌頓、軟化和囊變；②使神經(jīng)廢損加重造成新的偏癱、失語等功能障礙；③引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)水分大幅流向紊亂，減壓區(qū)腦內(nèi)水分滯留，神經(jīng)組織缺氧、退變、萎縮；④大骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)遲發(fā)性血腫發(fā)生率增高；⑤顱骨缺損區(qū)受大氣壓的作用，對(duì)局部腦皮層的血流動(dòng)力學(xué)及該側(cè)外側(cè)裂池脊液循環(huán)產(chǎn)生不良影響；⑥增加了顱骨缺損綜合征發(fā)生率。因此，應(yīng)合理地應(yīng)用大骨瓣減壓措施，嚴(yán)格地掌握手術(shù)指征。

[1] 江基堯,朱誠,羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].2版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2005:115-119.

[2] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005: 239-241.

[3] 江基堯,李維平,羅其中,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷前瞻性臨床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1): 37-39.

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：1671-8194（2014）03-0047-02