葉 鋒，張龍君，李英周，萬 蕾，王 曉

鎖定鋼板聯(lián)合空心螺釘治療股骨近端粉碎性骨折

葉 鋒，張龍君，李英周，萬 蕾，王 曉

目的：探討解剖鎖定鋼板聯(lián)合空心螺釘治療股骨近端粉碎性骨折的效果。方法：采用切開復(fù)位解剖鋼板聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療股骨近端粉碎性骨折38例。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年,隨訪時(shí)拍攝X線觀察頸干角變化（評(píng)估內(nèi)固定的穩(wěn)定程度），觀察骨折愈合時(shí)間及末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分。結(jié)果：38例患者均獲得隨訪，其中1例死于心肌梗死，2例發(fā)現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻畸形(頸干角97°)，3例出現(xiàn)松質(zhì)骨螺釘松動(dòng)，2例骨折延遲愈合，其余患者均取得較好的療效，其Harris評(píng)分優(yōu)良率87.8%。結(jié)論：解剖鎖定鋼板聯(lián)合空心螺釘治療股骨近端粉碎性骨折，具有操作簡單、固定可靠復(fù)位滿意的優(yōu)點(diǎn)。

解剖鎖定鋼板；空心螺釘；股骨近端骨折

股骨近端骨折發(fā)病率亦逐年上升。由于該部為骨松質(zhì)，骨物理強(qiáng)度較低，常常為粉碎性骨折，常規(guī)內(nèi)固定的穩(wěn)定性不理想[1]。我院2009年12月—2013年8月采用解剖鎖定鋼板聯(lián)合空心螺釘治療股骨近端骨折38例，取得較滿意的效果。

1 資料與方法

1.l 臨床資料 本組38例，男18例，女20例；年齡55～78歲，平均65歲。摔傷18，車禍傷13例，墜落傷7例。合并腦挫傷4例，胸外傷3例，腹腔臟器傷1例，多發(fā)骨折9例(腰椎骨折3例，骨盆骨折1例，尺橈骨骨折2例，脛腓骨骨折2例)。按Jensen改良Evans分型，Ⅰ型3例、Ⅱ型12例、Ⅲ型10例、Ⅳ型8例、Ⅴ型1例；股骨頸基底骨折4例。均為新鮮閉合性骨折。

1.2 治療方法 根據(jù)不同情況骨牽引或皮牽引，積極治療危及生命的并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后行骨折內(nèi)固定。

硬膜外或全身麻醉。牽引床上骨折端復(fù)位，患側(cè)臀部墊一薄墊。股骨近段外側(cè)縱切口，充分顯露骨折端。伴有大粗隆骨折的，先將骨折塊復(fù)位，再將多塊骨折臨時(shí)固定穩(wěn)定。注意股骨近端內(nèi)側(cè)完整性，選擇長度合適的解剖鋼板置于股骨外側(cè)。C臂機(jī)下透視，在鋼板上斜向股骨頸兩個(gè)螺孔處，兩枚克氏針臨時(shí)固定，骨折遠(yuǎn)端先行一枚普通螺釘固定鋼板，下位克氏針處予空心螺釘加壓固定。股骨近段再行3～4枚，遠(yuǎn)端3枚鎖定螺釘固定。

術(shù)后48 h內(nèi)拔引流管，第2 d行CPM功能鍛練。一般在傷后8～12周骨折線模糊后扶杖行走。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均得到6個(gè)月～3年隨訪，平均20個(gè)月,主要包括術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線觀察頸干角變化（評(píng)估內(nèi)固定的穩(wěn)定程度），觀察骨折愈合時(shí)間及末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分。

2 結(jié)果

本組38例切口均一期愈合。1例死于心肌梗死，37例骨性愈合，2例發(fā)現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻畸形(頸干角97°)。3例出現(xiàn)松質(zhì)骨螺釘松動(dòng)，2例骨折延遲愈合，無鋼板螺絲釘斷裂。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況按Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，優(yōu)良率87.8%，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)、良、中、差率依次為68.8%、19.0%、12.2%和0。

3 討論

股骨近端粉碎性骨折好發(fā)于老年人，目前主張?jiān)缙趶?fù)位行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可縮短臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率[2-4]。但老年患者多合并骨質(zhì)疏松癥，降低內(nèi)植物在股骨近端內(nèi)的把持力，增加內(nèi)固定物切割、術(shù)后髖內(nèi)翻畸形的風(fēng)險(xiǎn)。而髖內(nèi)翻畸形恰恰是引起股骨近端骨折術(shù)后疼痛，降低患者生活質(zhì)量的主要原因[5]。因此，股骨近端骨折最佳內(nèi)固定方式的選擇仍然存在爭議。臨床上常用的DHS、髓內(nèi)釘?shù)葘?duì)此類骨折。若骨折端粉碎嚴(yán)重，或大轉(zhuǎn)子縱行劈裂，則處理更為棘手，應(yīng)用該類內(nèi)固定均有一定的困難。高齡骨質(zhì)疏松患者骨折后行DHS內(nèi)固定，易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，骨折移位，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形[6-8]。因此，對(duì)于股骨近端骨折，高齡、骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折等因素，顯著增加DHS手術(shù)骨折畸形愈合或內(nèi)固定松脫等并發(fā)癥的發(fā)生率。髓內(nèi)釘呈中心型固定符合生物力學(xué)原理，但對(duì)粗隆部碎塊難于固定，在不穩(wěn)定骨折、骨質(zhì)疏松、肥胖者或股骨近段有過度彎曲畸形的病例，置釘時(shí)常發(fā)生進(jìn)釘點(diǎn)股骨轉(zhuǎn)子問再骨折，若操作不規(guī)范，甚至?xí)?dǎo)致股骨干骨折[9]。PFN系統(tǒng)現(xiàn)廣泛應(yīng)用，但對(duì)老年骨質(zhì)疏松或置釘困難者，同樣存在螺釘切割股骨頭頸等并發(fā)癥。

鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)是，螺釘具有角穩(wěn)定和軸向穩(wěn)定，能防止應(yīng)力作用下的復(fù)位丟失，且在其近端可以通過增加螺釘孔的分布密度，使用較多的螺釘進(jìn)行有效的固定。同時(shí)，鎖定式鋼板結(jié)構(gòu)改變了傳統(tǒng)接骨板以摩擦力為基礎(chǔ)的固定模式，使接骨板與骨面之間的壓力降至最低，不易破壞骨膜血運(yùn)，從而減少骨折不愈合的發(fā)生率。林曉毅等[4]認(rèn)為，鎖定螺釘使骨折斷端的穩(wěn)定，依靠鎖定螺釘-鎖定鋼板間組合的成角穩(wěn)定性能，將承受的應(yīng)力更有效地分散于各個(gè)組件，并可牢固固定于股骨頭頸，防止應(yīng)力作用下復(fù)位丟失，并使鋼板與骨折之間通過鎖定螺釘形成整體結(jié)構(gòu)具有強(qiáng)大抗拔出力的鎖定多角度螺釘與鋼板蛇形膨大的頭部對(duì)骨折具有復(fù)位固定效果[10]。減少了螺釘脫出發(fā)生率，對(duì)Evans I、II型股骨粗隆間骨折均有很好的療效，適用于骨質(zhì)疏松和粉碎骨折。

鎖定鋼板是靜力性固定，螺釘與鋼板鎖定達(dá)到即刻穩(wěn)定的作用，股骨頸內(nèi)多角度螺釘固定，可最大限度控制旋轉(zhuǎn)及股骨頭的切割。術(shù)后并發(fā)癥在內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂、股骨頸切割，短頸畸形，髖內(nèi)翻等方面較少，其在軸向強(qiáng)度方面占優(yōu)勢。但由于同屬于髓外固定系統(tǒng)，其牢固性不及髓內(nèi)固定系統(tǒng)[11]。由于偏心固定，對(duì)于抗股骨頭旋轉(zhuǎn)移位作用較差,旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)方面欠缺[12]。我們認(rèn)為，若在股骨距處予以一枚拉力空心螺釘加壓固定，一方面可增加骨折斷端之間的壓力，最大限度達(dá)到骨折端的解剖復(fù)位；另一方面由于股骨距處的特殊結(jié)構(gòu)，牢固固定對(duì)于抗旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)起到一定的作用。

我們根據(jù)骨折粉碎類型及程度，選用合適長度的股骨近段解剖鋼板，一般為超過骨折遠(yuǎn)端4孔為宜。其外形與股骨近段形態(tài)和生理弧度相匹配，能使粉碎骨折達(dá)到良好的復(fù)位。鋼板近端擴(kuò)展部鉆入的空心螺釘于股骨頸內(nèi)，盡量使拉力螺紋作用于股骨距處，可使股骨粗隆骨折加壓固定，而鎖定螺釘不同方向固定更加牢固且最大限度固定骨折，鎖定在一起后形成了一個(gè)牢固的整體。鋼板獨(dú)特的設(shè)計(jì)兼顧了小粗隆骨折塊的復(fù)位固定，可選擇一枚長拉力螺釘固定分離的小粗隆骨折塊，重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性，恢復(fù)股骨近端內(nèi)側(cè)支持，有效降低術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生機(jī)會(huì)。對(duì)粉碎較重、大轉(zhuǎn)子及股骨近段縱裂者，先用鋼絲或鋼針臨時(shí)固定，將骨折解剖復(fù)位，配合拉力螺釘固定后，放置解剖鋼板，可以達(dá)到滿意的固定效果，有效地節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。鋼板的螺釘通過鎖定孔與骨骼固定，呈不同角度，不剝離骨膜，接骨板和骨干表面只是依靠點(diǎn)狀接觸固定，帶鎖定頭的螺釘被牢固地鎖扣于接骨板上，在骨面上不會(huì)產(chǎn)生額外的壓力，降低了接骨板對(duì)骨膜的壓迫性損傷，以最大限度地保護(hù)骨膜的完整性，有利于骨折的愈合。接骨板無需進(jìn)行精確折彎，可單側(cè)皮質(zhì)骨固定。接骨板具有成角穩(wěn)定性，固定牢固，允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少了關(guān)節(jié)僵直并發(fā)癥的發(fā)生率。螺絲釘鎖定后，遏制了螺絲釘?shù)幕仆顺觥?/p>

股骨近端解剖型鋼板，為髓外固定系統(tǒng)，其穩(wěn)定性不及髓內(nèi)固定系統(tǒng)。為預(yù)防術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻，術(shù)中應(yīng)注意在股骨近端內(nèi)側(cè)有碎骨塊時(shí)，應(yīng)予以復(fù)位固定，有缺損時(shí)應(yīng)一并植骨，這是減少術(shù)后髖內(nèi)翻的關(guān)鍵。小轉(zhuǎn)子及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨碎塊為壓力側(cè)骨塊，若不固定肢體負(fù)重時(shí)壓力側(cè)失去支撐，支點(diǎn)內(nèi)移，其結(jié)果是髖內(nèi)翻的發(fā)生，或髖內(nèi)翻同時(shí)伴有頭釘切割股骨頭頸，因此對(duì)于移位的小轉(zhuǎn)于應(yīng)盡量予以復(fù)位固定。

[1]劉峰.股骨粗隆問骨折治療進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2013，19（2）：218-220.

[2]Strauss E，F(xiàn)rank J，Lee J，et a1．Helical blade versus sliding hipscrew for treatrnent of unstable intenrochanteTic hip fractures：abiomechanical evaluation[J]．1njury，2006，37(10)：984-989.

[3]李云峰，劉百偉，陸堅(jiān)，等．老年股骨粗隆間骨折術(shù)后髖內(nèi)翻因素分析[J].實(shí)用骨科雜志,2008，14(7)：440-441.

[4]張朝，騰云升，郭永明，等．股骨重建釘治療股骨不穩(wěn)定粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005，20(10)：699-700.

[5]占允中,占蓓蕾,葉舟.DHS和防旋釘結(jié)合Genex植骨治療老年股骨粗隆間骨折23例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013，19（2）：186-187.

[6]林曉毅，袁華，游戊已.DHS、LPFP、PFN和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析 [J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011,26（10）：878.

[7]郭三忠.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27（2）：141-142.

[8]丁小豐，潘志軍，詹振宇，等.PFNA與LPFP治療股骨粗隆骨折[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013，19（4）：459-460.

[9]王潔偉,張國杰.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折42例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2012，89（4）：401-402.

[10]馬健，楊明貴，段政，等.股骨近端鎖定鋼板、PFNA、和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013，，28（8）：762-763.

[11]王勇，楊益宇，于志華.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究[J].中國骨傷，2011，24（5）：370-373.

[12]盧澤明,宋躍,金陽,等.股骨粗隆間骨折的外科治療方法比較[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2008，14（2）：123-125.

（收稿：2014-04-20 修回：2014-11-06）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R683.42

A

1007-6948(2014)06-0640-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.024

浙江省上虞市中醫(yī)院骨傷科（上虞 312300）