高長(zhǎng)樂

對(duì)比劑對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病患者腎功能影響及相關(guān)因素分析

高長(zhǎng)樂

目的:觀察下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病患者下肢動(dòng)脈介入術(shù)后腎功能變化并探討發(fā)生急性腎損傷的相關(guān)因素。方法:360例分為單純下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥組（PAD，n=206）、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病組（PAD+T2DM，n=89）和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病腎病組（PAD+DN，n=65）。連續(xù)觀察患者術(shù)后腎功能變化，采用二分類Logistic回歸篩查發(fā)生急性腎損傷（CIAKI）的相關(guān)因素。結(jié)果:（1）術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h、72 h四個(gè)時(shí)間點(diǎn)，三組患者的Ccr呈遞減趨勢(shì)，BUN和CysC呈遞增趨勢(shì)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h 3組的Ccr、BUN和CysC均高于術(shù)前。（2）PAD+DN、PAD+T2DM、PAD組CIAKI發(fā)生患率分別為40%、13.5%和6.8%，3組間兩兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（3）高齡、合并糖尿病、合并糖尿病腎病、術(shù)前CysC異常、對(duì)比劑用量是PAD患者下肢動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生對(duì)比劑急性腎功能損害的危險(xiǎn)因素。結(jié)論:對(duì)比劑對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病患者的腎功能存在不同程度的損傷，對(duì)患者行造影檢查時(shí)需注意腎功能的保護(hù)。

下肢動(dòng)脈介入術(shù)；對(duì)比劑；糖尿病腎??；急性腎功能損害

隨著血管造影技術(shù)的發(fā)展，使用對(duì)比劑進(jìn)行影像學(xué)檢查和介入治療的患者逐年增多，對(duì)比劑引發(fā)的急性腎功能損害（contrast-induced acute kidney injury，CIAKI）已成為血管造影術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的第三大原因[1-3]。因此，對(duì)對(duì)比劑致急性腎功能損害，尤其是合并糖尿病或腎功能不全等的高危人群，進(jìn)行早期預(yù)防具有重要意義[4-5]。本文分析我院 2011年1月—2014年1月收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（PAD）患者、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病腎病患者下肢動(dòng)脈介入術(shù)后的臨床資料，探討發(fā)生急性腎功能損傷的危險(xiǎn)因素以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料本文共360例，男性213例，女性147例；年齡53歲～76歲，平均（66±10）歲。根據(jù)是否合并有2型糖尿病和糖尿病腎病分為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥組（PAD，n=206）、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病組（PAD+T2DM，n=89）和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病腎病組（PAD+DN，n=65）。

1.2方法患者在造影開始前按2 mL·kg-1·h-1的速度給以0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行預(yù)防性水化6 h，術(shù)中及術(shù)后速度改成1 mL·kg-1·h-1，造影術(shù)后繼續(xù)水化12 h。記錄每例患者動(dòng)脈注射對(duì)比劑總量?；颊呔谒_始之前2 h采集血液樣本，測(cè)定基線肌酐清除率（Ccr）、尿素氮（BUN）和半胱氨酸蛋白酶抑制劑（CysC），在給藥后24 h、48 h、72 h再次測(cè)定Ccr、BUN和CysC。

1.3危險(xiǎn)因素篩選以是否發(fā)生CIAKI為結(jié)局變量Y（1=是，0=否），選擇年齡（1=50～，2=55～，3=60～，4=65～，5=70～）、性別（男=1，女=2）、糖尿病（1=有，0=無）、糖尿病腎?。?=有，0=無）、高血壓（1=有，0=無）、吸煙史（1=有，0=無）、術(shù)前SCr（0=正常，1=異常）、BUN（0=正常，1=異常）、CysC（0=正常，1=異常）等基線特征和對(duì)比劑種類（1=碘海醇，2=碘克沙醇）及用量（1=～50，2=～100,3=～150，4=～200，5=～250，6=～300，7=～350，8=350以上）等介入手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)作為候選變量Xi，應(yīng)用二分類Logistic回歸分析篩選危險(xiǎn)因素。CIAKI定義為：應(yīng)用對(duì)比劑后48 h內(nèi)血清肌酐上升≥0.3 mg/dL（26.52 mol/L）或血清胱抑素C（半胱氨酸蛋白酶抑制劑）較基礎(chǔ)值上升10%以上，排除其它原因?qū)е碌募毙阅I功能損害[6]。

1.4數(shù)據(jù)處理數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，3組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用率指標(biāo)表示，組間比較采用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素篩選采用二分類Logistic回歸分析逐步回歸法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1患者基線資料3組患者性別構(gòu)成、年齡、高血壓史、吸煙史、既往腎病史、造影史等差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PAD+DN組平均年齡高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。合并有糖尿病的兩組患者的BMI、有糖尿病家族史比例高于PAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。PAD+T2DM組和PAD+DN組患者接受下肢動(dòng)脈介入術(shù)比重、使用碘克沙醇作對(duì)比劑比重組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均高于PAD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表1。

表1　患者一般資料及介入術(shù)相關(guān)資料

2.2造影前后腎功能指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h、72 h四個(gè)時(shí)間點(diǎn)，（PAD+DN）、（PAD+T2DM）、PAD 3組間的Ccr呈遞減趨勢(shì)，BUN和CysC呈遞增趨勢(shì)，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h 3組的Ccr、BUN和CysC均高于術(shù)前，術(shù)后72 h與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后48 h，PAD+DN的Ccr、BUN和CysC均高于術(shù)前，低于術(shù)后24 h，其余兩組與術(shù)前、術(shù)后24 h差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，（PAD+DN）組CIAKI現(xiàn)患率為40%（26/65），（PAD+T2DM）、PAD組CIAKI的現(xiàn)患率分別為13.5%（12/89）和6.8%（14/206），3組間兩兩差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者術(shù)后48 h、72 h的CIAKI現(xiàn)患率呈現(xiàn)與24 h相同的大小趨勢(shì)。單純冠心病發(fā)生CIAKI的14例72 h時(shí)腎功能均恢復(fù)正常；（PAD+T2DM）發(fā)生CIAKI的患者，在72 h時(shí)僅剩1例尚未恢復(fù)，經(jīng)對(duì)癥治療，術(shù)后第5 d腎功能恢復(fù)正常。（PAD+DN）組發(fā)生CIAKI的患者，術(shù)后72 h還剩5例，經(jīng)透析治療，先后在術(shù)后6～10 d后恢復(fù)到術(shù)前水平。詳見表2。

表2　患者術(shù)前術(shù)后腎功能指標(biāo)（±s）

表2　患者術(shù)前術(shù)后腎功能指標(biāo)（±s）

注：與PAD比較，aP＜0.05；與（PAD+T2DM）比較，bP＜0.05；與術(shù)前比較，cP＜0.05；與術(shù)后24 h比較，dP＜0.05；與術(shù)后48 h比較，eP＜0.05

指標(biāo)Ccr（mL/min）BUN（mmol/L）CysC（mg/L）PAD（n=206）81.6±14.6 83.9±12.5c80.9±13.0 80.9±7.9d 5.3±1.2 5.7±1.5c5.4±1.7 5.2±1.2d0.77±0.13 0.83±0.11c0.78±0.21 0.76±0.09dPAD+T2DM（n=89）78.5±8.9a80.3±9.4a、c 79.2±10.5a78.8±16.1a、d 5.7±2.0a 6.2±1.2a、c 6.0±0.9a5.8±1.1a、d 0.84±0.06a0.89±0.23a、c0.85±0.11a0.84±0.08a、dPAD+DN（n=65）74.2±10.2a、b80.3±11.1a、b、c 76.4±8.1a、b、c、d 75.1±14.3a、b、d 6.1±0.9a、b 6.5±1.7a、b、c 6.3±2.1a、b、c、d 6.2±0.6a、b、d 0.93±0.21a、b0.97±0.15a、b、c 0.95±0.09a、b、c、d 0.92±0.12a、b、d、e CIAKI（例/%）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h 14（6.8）4（1.9）0（0.0）12（13.5）a5（5.6）a1（1.1）26（40.0）a、b 11（16.9）a、b 5（7.7）b

2.3相關(guān)因素分析回歸結(jié)果提示，高齡、合并糖尿病、合并糖尿病腎病、術(shù)前CysC異常、對(duì)比劑用量是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者下肢動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生對(duì)比劑急性腎功能損害的危險(xiǎn)因素：年齡每增加5歲，患病風(fēng)險(xiǎn)升高1.75倍；合并糖尿病者時(shí)未合并者患病風(fēng)險(xiǎn)的1.45倍；合并糖尿病腎病者是未合并者風(fēng)險(xiǎn)的3.25倍；術(shù)前腎功能異常（CysC異常）者是無異常者風(fēng)險(xiǎn)的1.48倍；對(duì)比劑用量每多50 mL風(fēng)險(xiǎn)升高至1.45倍，詳見表3。

表3　Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

血管造影技術(shù)問世以來，以其結(jié)果直觀，技術(shù)成熟，準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn)迅速在診斷和介入治療中普及開來，由對(duì)比劑造成的急性腎功能損傷也逐漸引起人們的重視。CIAKI是引起醫(yī)院獲得性急性腎衰竭的第三大原因，約占11%，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物[7]。CIAKI的發(fā)生率與患者的基礎(chǔ)腎功能、危險(xiǎn)因素及術(shù)后水化的程度等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)單純下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病患者、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病腎病患者下肢動(dòng)脈介入術(shù)后CIAKI的發(fā)生率分別為6.8%、13.5%和40.0%，造成這種差別的主要原因是合并癥的有無和基礎(chǔ)腎功能的差異，與Mc Cullough等[8]，Asif A等[9]研究結(jié)論一致，即合并腎功能不全、糖尿病的患者是造影術(shù)后發(fā)生CIAKI的高危患者，CIAKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于無此類危險(xiǎn)因素者。諸多研究報(bào)道的發(fā)病率并不完全相等，主要是由于人群差異、相關(guān)危險(xiǎn)因素的差異、水化方法及藥物干預(yù)等情況的不同而造成的。

CIAKI的發(fā)病機(jī)制仍尚未完全明確，目前認(rèn)為主要與造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性效應(yīng)、腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化、腎髓質(zhì)缺氧腎髓質(zhì)缺血性損傷、氧自由基的產(chǎn)生等有關(guān)。水化治療是目前常規(guī)應(yīng)用的減少CIAKI發(fā)生的有效方法，性價(jià)比高，一般無不良反應(yīng)及副作用[10]。在造影應(yīng)用對(duì)比劑術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后靜脈點(diǎn)滴等滲生理鹽水，可增加體內(nèi)的有效循環(huán)血量，快速稀釋進(jìn)入體內(nèi)的對(duì)比劑，從而降低濃度和滲透壓，減輕對(duì)腎臟的影響[11]。但高?；颊叱浞炙⒉荒芡耆苊釩IAKI的發(fā)生，如本研究中下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病腎病患者術(shù)后CIAKI的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者。

研究發(fā)現(xiàn)，高齡、合并糖尿病、糖尿病腎病、術(shù)前CysC異常、對(duì)比劑用量是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者下肢動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生急性腎功能損害的危險(xiǎn)因素，而性別、高血壓、吸煙、術(shù)前SCr和BUN、對(duì)比劑種類未發(fā)現(xiàn)與CIAKI存在相關(guān)性。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人生理機(jī)能如腎功能、心臟功能逐漸減退，對(duì)外來物質(zhì)的代謝和排泄能力下降，心功能不全導(dǎo)致心輸出量減少，可導(dǎo)致腎血流灌注減少，延長(zhǎng)了對(duì)比劑在體內(nèi)的停留時(shí)間，加重對(duì)腎臟造成損傷的幾率和時(shí)間，特別是基礎(chǔ)腎功能不全患者，無疑是更加加重了腎臟負(fù)擔(dān)，使腎功能繼續(xù)惡化[12]。劑量是影響CIAKI發(fā)生的直接因素，劑量越高，風(fēng)險(xiǎn)越大，因此，需要嚴(yán)格控制對(duì)比劑使用，不可過度使用。

糖尿病和糖尿病腎病主要是通過腎組織病理改變和對(duì)腎功能的影響來發(fā)揮作用。高血糖會(huì)直接或通過改變血流動(dòng)力學(xué)來誘導(dǎo)腎病的發(fā)生，引起腎小球高濾過性，加重腎臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于合并糖尿病的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者來說，頻繁或大量使用對(duì)比劑可加重對(duì)比劑對(duì)腎功能的損傷，因此，對(duì)于此類患者來說應(yīng)謹(jǐn)慎使用造影，嚴(yán)格控制對(duì)比劑的用量，充分安排好水化療法及必要的干預(yù)藥物，嚴(yán)密監(jiān)控患者腎功能，全面做好患者腎功能保護(hù)工作。

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（收稿：2014-07-22修回：2014-11-10）

（責(zé)任編輯李國(guó)華牛凱軍）

R445.1

A

1007-6948(2014)06-0648-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.028

天津港口醫(yī)院放射科（天津 300456）