賴肖梅，王 麗，余劍波，李肇端

術(shù)中保溫對胰十二指腸切除術(shù)和應(yīng)激的影響

賴肖梅，王 麗，余劍波，李肇端

目的：探討圍術(shù)期體溫保護對胰十二指腸切除術(shù)患者的應(yīng)激影響。方法：選取擇期行胰十二指腸切除術(shù)患者42例，隨機分為對照組(C組)和保溫組(T組)，C組取常規(guī)保溫法，患者進入手術(shù)室后即刻為患者覆蓋單層薄棉被，范圍為頸部以下覆蓋到雙足。T組在麻醉誘導(dǎo)前以充氣毯43℃預(yù)加熱20 min，保溫直至術(shù)畢。結(jié)果：兩組不同時間點中心溫度變化均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組術(shù)畢血漿去甲腎上腺素質(zhì)量濃度均較麻醉前顯著增高，C組(742.78±155)mg/L，T組(689.68±91.16)mg/L，C組增加幅度顯著高于T組(P＜0.01)。結(jié)論：術(shù)中采用充氣毯加溫，可保持患者體溫平穩(wěn)，降低血漿去甲腎上腺素濃度，減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。

保溫；胰十二指腸切除術(shù)；體溫；應(yīng)激反應(yīng)

長時間大手術(shù)由于大面積體表長時間的暴露，以及術(shù)中大量輸液輸血等，常導(dǎo)致患者術(shù)中的體溫下降，使患者在手術(shù)后易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、肢體發(fā)涼等不舒適感，造成術(shù)后蘇醒延遲，更重要的是可對機體的心血管系統(tǒng)、凝血功能及免疫機制等產(chǎn)生多方面的嚴重危害[1-2]。2012年10月—2014年2月我們研究了圍術(shù)期體溫保護對胰十二指腸切除術(shù)患者的應(yīng)激影響[3]。

1 資料與方法

1.1 基本情況 本組共42例，年齡52～68歲，平均體重51～78 kg，ASA I～II級。男24例，女18例；根據(jù)隨機分組生成表，隨機分為對照組(C組)和保溫組(T組)各21例。兩組一般資料相比無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法 本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。兩組均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，室溫22～24℃。C組常規(guī)保溫，覆蓋單層薄棉被，范圍為頸部以下覆蓋到雙足。T組在麻醉誘導(dǎo)前以充氣毯43℃預(yù)加熱20 min，保溫直至術(shù)畢。開放靜脈，使用咪達唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.25 mg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg誘導(dǎo)。插管后機械通氣，潮氣量10 mL/M，呼吸頻率12次/min，間斷給予芬太尼、維庫溴銨以及七氟烷維持麻醉。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測心電圖(ECG)，血氧飽和度(SpO2)，呼氣末二氧化碳(PETCO2)，有創(chuàng)動脈血壓(NIBP)，中心靜脈壓(CVP)及尿量。誘導(dǎo)前經(jīng)鼻插入YSl400溫度探頭監(jiān)測食管下段中心體溫。觀察兩組在麻醉誘導(dǎo)即刻(T1)，誘導(dǎo)后20 min(T2)、40 min (T3)、80 min(T4)、120 min(T5)以及術(shù)畢(T6)時間點的中心溫度。入手術(shù)室后和術(shù)畢采集外周靜脈血2 mL，置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA，試劑盒為ADL公司產(chǎn)品)檢測血漿去甲腎上腺素、腎上腺素濃度。所有記錄均由一位副高級醫(yī)師完成，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進行處理。計量資料以(±s)表示，組間比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組麻醉時間、手術(shù)時間、輸液量、尿量和出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較及手術(shù)麻醉指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較及手術(shù)麻醉指標(biāo)比較(±s)

組別C組T組男/女13/8 11/10年齡(歲) 58±10 60±11體重（kg）56.5±16.2 53.9±15.9麻醉時間（min）348±53 345±55輸液量（mL）2856±253 2923±263尿量（mL）429±135 432±141

2.2 中心體溫變化 T組在T3、T4、T5和T6時間點的中心溫度均顯著高于C組(P＜0.05)。C組在T1和T2時間點的中心溫度均顯著高于其他時間點(P＜0.05)見表2。

2.3 腎上腺素、去甲腎上腺素濃度 兩組術(shù)畢血漿去甲腎上腺素、腎上腺素濃度均較麻醉前顯著增高(P＜0.01)，C組增加幅度顯著高于T組。見表3。

3 討論

臨床上一般將中心溫度在34～36℃稱為圍術(shù)期輕度低體溫[4]，其發(fā)生率為50%～70%。胰十二指腸切除術(shù)常采用右胸腹手術(shù)徑路，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中暴露面積大，患者更易出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫。由于手術(shù)采用胸腹聯(lián)合切口，術(shù)中保溫措施覆蓋面積較小，是否能夠達到良好的保溫效果尚不清楚[5-6]。

表2 兩組患者在不同時間點的中心溫度比較(±s)

表2 兩組患者在不同時間點的中心溫度比較(±s)

注：與同組T1時間點比較，aP＜0.05；與同組T2時間點比較，bP＜0.05，與C組同時間點比較，cP＜0.05

組別C組T組n 21 21 T1 36.65±0.26 36.64±0.42 T2 36.38±0.28 36.56±0.40 T3 35.06±0.36a、b 36.49±0.42cT4 34.95±0.47a、b 36.54±0.40cT5 34.89±0.45a、b 36.74±0.22cT6 34.85±0.44a、b 36.65±0.32c

表3 兩組麻醉前與術(shù)畢血漿去甲腎上腺素，腎上腺素之比較(±s，mg/L)

表3 兩組麻醉前與術(shù)畢血漿去甲腎上腺素，腎上腺素之比較(±s，mg/L)

注：與麻醉前相比較，aP＜0.01；與C組相比較，bP＜0.01

組別C組T組去甲腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺素麻醉前721.62±145.62 23.09± 3.43 597.60±85.62 21.18± 3.42術(shù)畢742.78±155.11a 24.22± 3.56a689.68±91.16a、b27.96± 3.56a、b

充氣式加溫毯是以加熱對流空氣為基礎(chǔ)的持續(xù)主動暖療系統(tǒng)，通過屏蔽輻射和對流兩種機制加溫，能夠為大面積體表提供有效的熱傳遞[7]。加溫毯可形成一個溫暖氣囊，使溫暖氣流直接接觸患者體表，在患者肌膚間形成特有的暖流層，主動維持和升高體溫[8]。本研究選擇胰十二指腸切除術(shù)患者，由于手術(shù)切口長、消毒范圍大，為了不影響術(shù)中的無菌操作，充氣式加溫毯選用下半身毯，其覆蓋范圍在雙側(cè)髂前上棘連線以下。我們的研究表明，棉毯加上充氣毯43℃預(yù)加熱20 min保溫直至術(shù)畢患者中心溫度均顯著高于C組(P＜0.05)，而對照組在T1和T2時間點的中心溫度均顯著高于其他時間點(P＜0.05)。兩組在麻醉誘導(dǎo)后至20 min前，體溫?zé)o明顯差別。隨著手術(shù)時間的推移，手術(shù)部位暴露時間長，體溫逐漸下降，保溫組在充氣保溫毯發(fā)揮主動升溫作用，使患者始終處于溫暖環(huán)境中?？梢酝ㄟ^反向的輻射、傳導(dǎo)、對流，使熱量從加溫毯向與之接觸的皮膚方向流動，從而有效地阻止了機體總熱量的丟失。這與Adriani MB[9]的研究結(jié)果一致。我們發(fā)現(xiàn)全身麻醉后的腹部手術(shù)患者如在術(shù)中不采取保溫措施，在手術(shù)結(jié)束時將有68.2%的患者機體中心溫度在36℃以下，這將給機體帶來多方面的不利影響，而采取保溫措施后能有效防止術(shù)后體溫下降，并減少圍術(shù)期的諸多并發(fā)癥。

通過對應(yīng)激反應(yīng)反應(yīng)指標(biāo)的檢測表明，麻醉、手術(shù)等創(chuàng)傷應(yīng)激使兩組術(shù)畢血漿去甲腎上腺素、腎上腺素質(zhì)量濃度均較麻醉前顯著增高，但保溫組兩指標(biāo)顯著小于C組。提示保溫可降低去甲腎上腺素和腎上腺素的增高幅度，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)。充氣加溫保護可以降低兒茶酚胺升高的幅度，改善微循環(huán)狀態(tài)，擴張外周血管，從而減少酸中毒的發(fā)生，改善圍術(shù)期患者內(nèi)環(huán)境紊亂[10]。

[1]Ariyaratnam P,Loubani M,Cale AR,et al.The effect of deep hypothermia on the human pulmonary circulation[J].J Therm Biol，2014，40(1)：20-24．

[2]Oshvandi K,Shiri FH,Fazel MR,et al.The effect of pre-warmed intravenous fluids on prevention of intraoperative hypothermia in cesarean section[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2014,19(1)：64-69．

[3]張建偉,趙宏,白曉楓,等.胰十二指腸切除術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血的危險因素分析[J].中華腫瘤雜志,2010,20(1)：40-43.

[4]Oh JH,Kim JY,Chung SW,Park JS,et al.Warmed irrigation fluid does not decrease perioperative hypothermia during arthroscopic shoulder surgery[J].Arthroscopy,2014,30(2)：159-164.

[5]杜家文,周文穎,寧武.胰十二指腸切除術(shù)后腹部并發(fā)癥的危險因素分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2013,27(2)：5-10.

[6]吳若林,耿小平.影響老年人胰十二指腸切除術(shù)（PD）早期預(yù)后的術(shù)前和術(shù)中因素[J].肝膽外科雜志,2012,21(2)：83-83.

[7]李菊芬,曾鵬.充氣式保溫毯在結(jié)腸癌根治術(shù)中對減少并發(fā)癥的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2013,22(20)：145-146.

[8]鄧蘭芹,米凱.術(shù)中保溫對胰十二指腸切除患者體溫及凝血功能的影響[J].護理學(xué)雜志（外科版）,2007,29(11)：37-38.

[9]Adriani MB,Moriber N.Preoperative forced-air warming combined with intraoperative warming versus intraoperative warming alone in the prevention of hypothermia during gynecologic surgery[J]. AANA J,2013,81(6)：446-451.

[10]Witt L,Dennhardt N,Eich C,et al.Prevention of intraoperative hypothermia in neonates and infants：results of a prospective multicenter observational study with a new forced-air warming system with increased warm air flow[J].Paediatr Anaesth，2013,23(6)：469-474.

（收稿：2014-06-10 修回：2014-10-28）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R454.5

A

1007-6948(2014)06-0644-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.026

天津市南開醫(yī)院麻醉科（天津 300100）