張金國(guó)，王英峰

梨狀肌綜合征合并盆腔腫瘤誤診1例

張金國(guó)，王英峰

盆腔腫瘤；梨狀肌綜合征；誤診

1 臨床資料

患者女，60歲。因左臀部及左下肢疼痛于2012年5月診斷為梨狀肌綜合征。左臀部酸脹疼痛并沿坐骨神經(jīng)走向放射至大腿后面及小腿外側(cè)，伴有小腿外側(cè)和足趾麻木。直腿抬高實(shí)驗(yàn)陰性。給予理療及中藥熱敷治療，先后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕神經(jīng)水腫及改善局部血液循環(huán)等藥物治療，間斷行坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)，硬膜外置管止痛泵泵入營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、局麻藥物治療，疼痛略緩解。

7個(gè)月后突發(fā)左下肢腫脹疼痛，靜脈彩超示：左側(cè)髂外、股、腘、脛后靜脈血栓性栓塞（完全性）。行下肢靜脈造影、經(jīng)導(dǎo)管溶栓及下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)后予以抗凝、擴(kuò)容、溶栓等治療，腫痛癥狀明顯緩解。12 d后再次出現(xiàn)左下肢腫痛?？紤]左下肢靜脈血栓復(fù)發(fā)，遂予溶栓、抗凝、改善循環(huán)等治療。

近2周治療后下肢腫痛緩解。但左側(cè)臀部仍疼痛，并伴有左大腿后外側(cè)放射痛，持續(xù)不能緩解，行腰椎CT（見圖1）未見明顯腰椎間盤突出壓迫椎管神經(jīng)。予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、止痛、間斷予硬膜外置管以及蛛網(wǎng)膜下腔注射等治療，但疼痛仍漸進(jìn)發(fā)展，并出現(xiàn)左臀部腫大。

圖1 腰椎CT檢查未發(fā)現(xiàn)椎間盤突出

行盆腔MRI示（見圖2）：左側(cè)髂部可見一巨大不規(guī)則腫塊影，大小約7.8 cm×11.5 cm，邊緣不規(guī)整呈分葉狀，信號(hào)不均勻，以稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)為主，其內(nèi)可見斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI呈不均勻高信號(hào)，腫塊侵犯同側(cè)髂腰肌、臀中、小肌、閉孔內(nèi)外肌及梨狀肌，與同側(cè)髂內(nèi)外動(dòng)靜脈及子宮闊韌帶關(guān)系不清，同側(cè)髂骨及部分骶骨翼骨質(zhì)破壞。增強(qiáng)掃描，腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化，且與周圍組織分界不清。超聲穿刺活檢示盆腔內(nèi)腫瘤形態(tài)學(xué)符合低分化腺癌，來(lái)源疑及直腸及卵巢。PET-CT（資料遺失）示部分小腸、左側(cè)髂骨代謝異常增高，考慮左側(cè)髂骨惡性腫瘤，左側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移癌（小腸來(lái)源轉(zhuǎn)移癌可能性大），左側(cè)髂骨間葉來(lái)源腫瘤不能排除。

圖2 盆腔MRI檢查所見左髂部巨大不規(guī)則腫物影

患者及家屬對(duì)治療不積極，重新擬定疼痛治療方案，以減輕患者痛苦。后短期內(nèi)死于腫瘤惡病質(zhì)。

2 討論

根據(jù)本例患者病史、癥狀、體征，診斷梨狀肌綜合征[1]明確，予以藥物輔助及局部注射治療后，初期效果明顯。治療中出現(xiàn)左下肢靜脈血栓疾病，考慮原因是長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致靜脈血流瘀滯。予以抗凝、溶栓等藥物治療后，雖然血栓癥狀緩解，但血栓形成原因仍未明確。因患者無(wú)下腹痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，亦無(wú)尿頻、排尿困難、里急后重及大便次數(shù)增多等盆腔疾病癥狀，因此治療中未考慮盆腔占位性病變。由于疼痛明顯，下床行動(dòng)不便，未及時(shí)行腹腔及盆腔彩超檢查。后出現(xiàn)臀部包塊以及疼痛不能有效緩解時(shí)，方行相關(guān)輔助檢查。盆腔占位病情發(fā)展較快，已至晚期，生命最終不能挽回。

筆者認(rèn)為誤診原因如下：（1）臨床中腰椎間盤突出癥是梨狀肌綜合征難以辨別的病癥之一[2]，梨狀肌綜合征常伴隨腰椎間盤突出癥，但本例患者查體及輔助檢查未提示腰椎間盤突出。并且根據(jù)患者病史、癥狀及體征，符合梨狀肌綜合征的診斷。（2）臨床中單純出現(xiàn)梨狀肌綜合征較少見。出現(xiàn)相應(yīng)癥狀并排除腰椎間盤突出癥時(shí)應(yīng)及時(shí)找出其他原因，及時(shí)查盆腔CT、MRI或臀部超聲以進(jìn)一步明確診斷。（3）出現(xiàn)下肢深靜脈血栓后未進(jìn)一步思考出現(xiàn)原因，行造影檢查時(shí)未仔細(xì)觀察是否有占位性壓迫。（4）盆腔腫瘤多起病較隱匿，早期癥狀不明顯[3]，出現(xiàn)浸潤(rùn)或壓迫神經(jīng)及血管時(shí)方出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，此例病人出現(xiàn)相應(yīng)癥狀卻未能及時(shí)考慮到盆腔腫瘤。（5）由于疼痛明顯，下床行動(dòng)不便，未及時(shí)行相關(guān)輔助檢查，待診斷明確時(shí)已至晚期，生命最終不能挽回。

誤診教訓(xùn)：（1）重視臨床基本功，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，應(yīng)從多方面思考，找出真正病因。（2）重視輔助檢查，必要的檢查及時(shí)完成。（3）難以診斷疾病時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助。（4）培養(yǎng)良好的臨床思維，拓寬知識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)。

[1]中華中醫(yī)藥協(xié)會(huì)．梨狀肌綜合癥 [J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2 (3)：73-75.

[2]吳建、梁明坤.梨狀肌綜合征誤診病例分析 [J].頸腰痛雜志, 2006,27(3)：218.

[3]鄭劍.婦科盆腔腫瘤的CT診斷探討[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2012，12（7）：62，88.

（收稿：2013-12-26 修回：2014-10-20）

（責(zé)任編輯 馬信龍）

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