陳培佩　沈國蓮　馮亞男

暈厥患兒直立傾斜試驗中的護理

陳培佩沈國蓮馮亞男

暈厥是兒科的常見疾病，系腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失，常伴有肌張力喪失而不能維持一定的體位[1]，血管迷走性暈厥是兒童暈厥的最常見的病因[2]。直立傾斜試驗（HUT）是診斷和評價藥物治療血管迷走性暈厥療效優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)，分為基礎(chǔ)HUT（BHUT）和藥物HUT（SNHUT）[3]?，F(xiàn)將我科對51例暈厥患兒HUT中的護理介紹如下，旨在為臨床加強試驗的安全性提供指導(dǎo)。

1　臨床資料

1.1一般資料2012-07—2013-07行HUT患兒共51例，男18例，女33例；年齡7～14歲，平均10.8歲；暈厥發(fā)病次數(shù)1～10次；經(jīng)詢問病史、體格檢查、測空腹血糖、血電解質(zhì)、動態(tài)心電圖、心臟超聲、腦電圖、動態(tài)腦電圖等檢查，均未明確暈厥原因。

1.2方法BHUT：平臥10min，用固定帶固定患兒，記錄基礎(chǔ)心率、血壓、心電圖。傾斜床至70°，動態(tài)（每5min）記錄心率、血壓、心電圖及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或持續(xù)至45min。實驗陰性者加做藥物實驗。SNHUT：BHUT陰性者，令患兒保持在同一傾斜角度站在傾斜床上，舌下含服硝酸甘油片4～6μg/kg（最大量不超過300μg）。按以上要求觀察至陽性反應(yīng)或含藥后45min。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1體位性心動過速綜合征（POTS）標(biāo)準(zhǔn)直立試驗或HUT 10min，心率增加≥30bpm或心率最大值≥120bpm，伴頭暈、胸悶、心悸、視物模糊、面色改變甚至?xí)炟实取?/p>

1.3.2直立性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)直立試驗或HUT 3min，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，心率無明顯變化。

1.3.3血管迷走性暈厥（VVS）診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）血管抑制型：血壓下降，心率變化不明顯；（2）心臟抑制型：心率下降，血壓變化不明顯；（3）混合型：心率、血壓均明顯下降。1.4結(jié)果51例患兒全部進行BHUT檢查，陽性28例；23例陰性患兒再進行SNHUT檢查，14例陽性。42例陽性患兒中血管迷走性暈厥占69.1%，體位性心動過速占21.4%，直立性低血壓占9.5%，51例患兒均順利完成HUT，無一例發(fā)生意外。

2　護理

2.1試驗前護理 （1）準(zhǔn)備工作：試驗前停用血管活性藥至少5個半衰期；停用影響自主神經(jīng)藥物至少3d，51例患兒有1例使用血管活性藥物，3例使用自主神經(jīng)藥物，試驗前均按要求停用，符合試驗標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)備氧氣和心肺復(fù)蘇急救藥物；保持室內(nèi)安靜，光線暗淡。至少空腹3h；留置好靜脈留置針、測空腹血糖。（2）心理護理：對年長的患兒檢查前向其講明試驗的目的、方法、過程；告知患兒為防止暈厥再發(fā)作，選擇正確的治療方法，此項檢查非常重要，取得患兒的配合；告知患兒檢查過程中可能出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑、出汗、惡心、耳鳴、站立不穩(wěn)，出現(xiàn)此情況時要及時通知醫(yī)生；盡可能地使用患兒容易理解的語言，語氣要和藹親切。較小的患兒可讓家長在場陪同，向家長講明試驗中可能誘發(fā)暈厥發(fā)作，為尋找確切的治療方案，此試驗具有特異性，發(fā)作不會有危險，有醫(yī)生、護士以及搶救設(shè)備、藥品，減輕家長的緊張情緒，征得患兒家長同意；通過耐心的解釋，患兒及家長大都能積極配合。（3）試驗選在8:00～10:00進行，因需在空腹情況下進行，所以選擇舒適、安靜的環(huán)境。

2.2試驗中護理注意在操作時動作輕柔、態(tài)度和藹。患兒平臥于傾斜床上，用約束帶固定，平臥10min，在此期間接好心電圖及血壓儀，測量血壓、脈搏、心電圖。然后傾斜床至70°，每5min測量血壓、心電圖1次，密切觀察患兒有無頭暈、出汗、耳鳴、眼前發(fā)黑等癥狀，及早判定先兆暈厥出現(xiàn)，出現(xiàn)陽性癥狀立即放平傾斜床，測量血壓、心率、心電圖，以確定暈厥的性質(zhì)。如實驗陰性者加做藥物試驗，患兒保持在同一傾斜角度，站在傾斜床上舌下含服硝酸甘油片，每5min觀察心率、血壓、心電圖，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)后終止試驗，迅速放平傾斜床，舌下含服硝酸甘油片45min仍未出現(xiàn)暈厥先兆或暈厥反應(yīng)，心率、血壓、心電圖穩(wěn)定者終止試驗。

2.3試驗后護理試驗完成后告知家長檢查結(jié)果，陽性患兒平臥30min，防止清醒后很快站之再次暈倒，遵醫(yī)囑予患兒吸氧，繼續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電圖直至正常。30min后患兒完全恢復(fù)至試驗前的狀態(tài)，告知其今后體位變化時動作宜緩慢，并遵醫(yī)囑進一步治療。

3　討論

HUT對不同原因暈厥的患兒具有特異性的診斷價值，由平臥位變成傾斜位時回心血量減少，刺激了左室后壁機械感受器，引起B(yǎng)enzold Jarisch反射，迷走神經(jīng)反射加強，交感張力降低，誘發(fā)心率減慢和血壓降低，出現(xiàn)暈厥癥狀[4]。硝酸甘油是一種擴張血管為主的藥物，能加強直立位誘發(fā)的下肢靜脈血液瘀滯，回心血量減少誘發(fā)Benzold Jarisch反射，舌下含服使用方便，耐受性好，不良反應(yīng)少[5]。HUT是安全的，但對于反應(yīng)嚴(yán)重的患兒，特別是心臟抑制型還有一定的風(fēng)險，所以在試驗中要嚴(yán)密觀察患兒的反應(yīng)，如有暈厥或先兆暈厥應(yīng)即刻放平傾斜床，避免患兒出現(xiàn)意識喪失，減少不必要的傷害。本組51例患兒均安全完成試驗，無一例意外發(fā)生。檢查畢進行健康教育，平時增加水、鹽攝入，避免可能觸發(fā)暈厥發(fā)作的各種誘因，觸發(fā)誘因包括劇烈活動，改變體位動作過快，長時間站立，疲勞、緊張、生氣等情緒變化。穿彈力襪和四肢肌肉的等長收縮訓(xùn)練可增加交感神經(jīng)放電，增加外周血管阻力，以延遲甚至避免暈厥的發(fā)作。指導(dǎo)患兒進行直立訓(xùn)練：每天身體靠墻站立，第1周每天站立3min，第2周每天站立5min，以后每周逐漸增加，1個月后復(fù)查HUT，規(guī)律訓(xùn)練可降低血管順應(yīng)性，避免站立時血液在下肢的聚積，增加回心血容量，有助于預(yù)防或減少暈厥發(fā)作。一旦出現(xiàn)先兆暈厥癥狀如惡心、胸悶、心悸、出冷汗、眼前發(fā)黑等立即平臥或盡可能采取蹲踞體位，收縮腹部肌肉，雙下肢交叉，或?qū)⒁粭l腿放在凳子上，癥狀可明顯緩解。多次暈厥者定期門診隨訪，必要時使用藥物治療，常用藥物主要包括β-腎上腺素能受體阻斷劑和α-腎上腺素能受體激動劑，在藥物使用中需觀察有無暈厥發(fā)生及發(fā)生頻率，1個月復(fù)查HUT，如果轉(zhuǎn)為陰性，繼續(xù)服用原劑量藥物，結(jié)果是陽性者應(yīng)增加藥量，半個月后復(fù)查HUT。

4　參考文獻(xiàn)

[1]Moya A,Sutton R,Ammirati F,et al.Guidelines for the diagnosis and management of syncope(version 2009)[J].Eur Heart J,2009, 30(21):2631-2671.

[2]張清友.兒童血管迷走性暈厥的臨床研究進展[J].中華兒科雜志,2002, 40(3):57-58.

[3]楊曉云,吳杰.直立傾斜試驗在診斷血管迷走性暈厥中的臨床應(yīng)用[J].江蘇實用心電學(xué)雜志,2013,22(3):630-633.

[4]杜軍保.兒童血管迷走性暈厥發(fā)病機制與臨床診斷[J].中國醫(yī)刊,2002, 37(8):9-11.

[5]鄧次妮,吳杰,沈潞華,等.硝酸甘油激發(fā)的傾斜試驗在血管迷走性暈厥中的應(yīng)用[J].心肺血管病雜志,2006,25(2):68-70,74.

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2014-01-06）

作者單位：310006杭州市第一人民醫(yī)院兒科