李鋒

●診治分析

拉瑪澤減痛分娩法與硬膜外麻醉序貫使用在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

李鋒

分娩是一個正常的生理過程，但分娩過程中子宮節(jié)律性收縮、宮口擴(kuò)張、胎兒通過產(chǎn)道、產(chǎn)道損傷修補(bǔ)等常會造成劇烈疼痛，給產(chǎn)婦帶來極大的痛苦、恐懼與憂慮，尤其以初產(chǎn)婦為甚。隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及人們對生活質(zhì)量、舒適需求的提高，安全又無痛苦的分娩方式亟需開展[1]。法國產(chǎn)科醫(yī)師拉瑪澤（Lamaza）于1951年根據(jù)巴甫洛夫反射理論創(chuàng)立了拉瑪澤減痛分娩法，也稱心理預(yù)防式的分娩準(zhǔn)備法，國內(nèi)近幾年也已相繼開展。我院采用第一產(chǎn)程潛伏期拉瑪澤減痛分娩法、活躍期硬膜外麻醉序貫使用的方法應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，取得了較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料2012-01—12來我院產(chǎn)前檢查的90例自愿要求行無痛分娩且無相關(guān)禁忌證的初產(chǎn)婦為觀察組，同期收治的90例足月妊娠、采用傳統(tǒng)分娩法的初產(chǎn)婦為對照組。觀察組年齡20～34（24.35±3.80）歲；孕次1～3（1.98±0.13）次；平均孕周（39.15±0.70）周；胎兒雙頂徑（9.15±0.20）cm。對照組年齡18～32（23.75±3.15）歲；孕次1～3（1.88±0.23）次；平均孕周（38.60±0.85）；胎兒雙頂徑（9.15±0.20）cm。兩組孕產(chǎn)婦在年齡、孕次、孕周以及胎兒情況等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。所有孕產(chǎn)婦均無妊娠合并癥，均為單胎頭位+枕先露。

1.2方法本診療方式已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，實(shí)施前由產(chǎn)婦及家屬簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。觀察組于孕中期產(chǎn)前檢查時起接受孕婦學(xué)校拉瑪澤減痛分娩法訓(xùn)練指導(dǎo)，每月由孕婦學(xué)校集中培訓(xùn)1～2次。（1）理論宣講：講授拉瑪澤減痛分娩法的原理、優(yōu)點(diǎn)、訓(xùn)練的目標(biāo)和練習(xí)的條件。（2）實(shí)踐操作：示教產(chǎn)前體操，孕婦練習(xí)控制神經(jīng)肌肉及呼吸技巧，適度放松肌肉轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力，強(qiáng)調(diào)孕婦在家中要與丈夫共同練習(xí)，每天20～30min。神經(jīng)肌肉控制運(yùn)動:按照廓清式呼吸→縮緊（指身體部位，如右臂）→放松→廓清式呼吸的模式，依次縮緊右臂、左臂、右腿、左腿、右手右腿、左手左腿、右手左腿、左手右腿。廓清式呼吸:慢慢用鼻子深深吸口氣，再緩以口呼出。胸式呼吸：完全放松，由鼻孔吸氣，嘴巴吐氣，腹部保持放松，每次呼吸速度平穩(wěn)，吸入量與呼出量保持平衡。孕婦臨產(chǎn)后宮口擴(kuò)張0～3cm時，指導(dǎo)孕婦運(yùn)用拉瑪澤減痛分娩法，待產(chǎn)婦宮口開到3cm時行連續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛[2]，采用產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵給藥方法，具體如下：產(chǎn)婦宮口開至3cm時送入產(chǎn)房，常規(guī)開放靜脈通路，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和胎心。選擇L2～3或L3～4水平進(jìn)行硬膜外穿刺和置管。首先給予1%利多卡因2ml，觀察5min后無全脊髓麻醉，接鎮(zhèn)痛泵行分娩鎮(zhèn)痛。泵內(nèi)藥物為0.1%羅哌卡因和2μg/ml芬太尼。首次劑量10ml，持續(xù)劑量7ml/h，追加劑量（自控鎮(zhèn)痛劑量）3ml，鎖定時間30min。待第一產(chǎn)程結(jié)束后及時停止鎮(zhèn)痛藥，以避免藥物對腹直肌、提肛肌等抑制，有助于產(chǎn)婦正確用力，減少陰道助產(chǎn)分娩率。分娩過程連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦心率、血壓、呼吸、血氧飽和度和宮縮情況、胎兒心率。對照組所選孕婦為沒有接受拉瑪澤減痛分娩法訓(xùn)練，按傳統(tǒng)分娩方式分娩。兩組孕婦均全程經(jīng)醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測，胎兒娩出后產(chǎn)婦均常規(guī)肌肉注射縮宮素10U。產(chǎn)后隨訪至惡露干凈，無一例失訪。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組產(chǎn)婦分娩疼痛程度、產(chǎn)程時間、分娩方式與用藥、產(chǎn)后出血量、新生兒情況、產(chǎn)后惡露持續(xù)時間及會陰愈合情況。（1）疼痛程度：Ⅰ級：無痛感或輕微不適，產(chǎn)婦自由活動：Ⅱ級：輕微疼痛，可耐受，適度活動；Ⅲ級：難以忍受的中度疼痛，出汗；Ⅳ級：不能忍受的重度疼痛，出汗、煩躁。（2）總產(chǎn)程時間。（3）分娩方式。（4）第二產(chǎn)程縮宮素使用例數(shù)。（5）產(chǎn)后出血量（產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量）。（6）新生兒窒息例數(shù)（新生兒出生Apgar評分≤7分）。（7）產(chǎn)后惡露持續(xù)時間。（8）會陰愈合甲級率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，測得計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩疼痛程度比較見表1。

由表1可見，兩組產(chǎn)婦分娩疼痛程度比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、剖宮產(chǎn)率、縮宮素使用、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息、惡露持續(xù)時間、會陰愈合的比較見表2。

表1　兩組產(chǎn)婦分娩疼痛程度比較（例）

表2　兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、剖宮產(chǎn)率、縮宮素使用、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息、惡露持續(xù)時間、會陰愈合的比較

由表2可見，觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組縮宮素使用例數(shù)多于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、惡露持續(xù)時間、會陰愈合差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），新生兒窒息例數(shù)對照組明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

分娩疼痛來源于子宮的收縮、下段延長及宮頸口的擴(kuò)張，被認(rèn)為是最嚴(yán)重的疼痛之一。劇烈疼痛會使產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺水平增加，導(dǎo)致血壓升高、心輸出量增加、周圍血管阻力增高以及氧耗增加，并減少子宮血流，降低胎盤灌注。劇烈疼痛還使產(chǎn)婦過度通氣，產(chǎn)生呼吸性堿中毒、氧離曲線左移、血紅蛋白釋氧能力下降、子宮血容量進(jìn)一步減少，導(dǎo)致代謝性酸中毒，致使母兒內(nèi)外環(huán)境紊亂[3]，威脅母嬰安全。另外，產(chǎn)痛還容易引起產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦的焦慮、緊張情緒，許多產(chǎn)婦就是因?yàn)楹ε庐a(chǎn)痛而選擇剖宮產(chǎn)[4]。因此，減輕產(chǎn)痛是減少母嬰并發(fā)癥，促進(jìn)生殖健康的重要手段。理想的分娩鎮(zhèn)痛，需鎮(zhèn)痛效果顯著，且對運(yùn)動阻滯較低，對產(chǎn)程無干擾，對母嬰無毒性。據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)報(bào)道，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛平面恒定，能有效減少運(yùn)動阻滯，并降低低血壓的發(fā)生率[5-6]。

硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛目前多主張?jiān)趯m口開到2～3cm時才給藥，在此之前產(chǎn)婦則要忍受疼痛。拉瑪澤減痛分娩法則解決了這一問題。拉瑪澤減痛分娩法能有效減少對分娩的恐懼，幫助孕婦在分娩前做好身心準(zhǔn)備，對分娩有一個正確的認(rèn)識和態(tài)度，有信心迎接分娩；通過訓(xùn)練掌握分娩技巧及減輕疼痛的呼吸技巧，分娩時自主減輕宮縮引起的產(chǎn)痛，維持鎮(zhèn)定的情緒，保持充沛的體力，有助于順利分娩。國外學(xué)者Cosans研究認(rèn)為，拉瑪澤減痛分娩法能幫助產(chǎn)婦在分娩過程中意識到自己是一個積極的角色，使其能在分娩過程中有更好的表現(xiàn)，從而能夠處理產(chǎn)時疼痛，縮短產(chǎn)程。國內(nèi)學(xué)者研究顯示，當(dāng)分娩陣痛來臨時，拉瑪澤減痛分娩法使產(chǎn)婦將注意力集中在對自己呼吸的控制上，以轉(zhuǎn)移疼痛，并將原本疼痛時立即出現(xiàn)的肌肉緊張，經(jīng)過多次呼吸練習(xí)轉(zhuǎn)化為主動肌肉放松，從而使疼痛減輕[7-8]。

我院將拉瑪澤減痛分娩法和羅哌卡因+芬太尼硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛序貫應(yīng)用，觀察其對產(chǎn)程、分娩方式、母嬰安全的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。結(jié)果顯示，兩種方法序貫應(yīng)用有效減輕了產(chǎn)痛，沒有因?yàn)槁樽矶箍偖a(chǎn)程時間延長或使產(chǎn)后出血量增加，反而因?yàn)槊黠@減輕了母體疼痛帶來的一系列反應(yīng)，使新生兒窒息的發(fā)生率下降。這說明該法鎮(zhèn)痛效果較好，安全性較高，與國內(nèi)很多同仁的研究結(jié)果一致。觀察組剖宮產(chǎn)率有所下降，可能是因?yàn)榉置滏?zhèn)痛效果較好，有效降低了因怕痛、焦慮、緊張情緒使產(chǎn)婦主動選擇剖宮產(chǎn)或一系列原因引起的宮頸水腫、宮口擴(kuò)張受限最終改剖宮產(chǎn)的概率。觀察組使用縮宮素的概率增加，基本發(fā)生在第二產(chǎn)程時間，考慮為疼痛減輕，產(chǎn)婦反射性使用腹壓減弱，使用縮宮素后可使第二產(chǎn)程不至于延長，說明只要合理使用縮宮素，硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛對孕婦產(chǎn)程的進(jìn)展無不良影響[9]。

綜上所述，拉瑪澤減痛分娩法和羅哌卡因+芬太尼硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛序貫應(yīng)用作用于全產(chǎn)程，鎮(zhèn)痛方法安全有效，能極大的減輕產(chǎn)痛、降低剖宮產(chǎn)率，降低新生兒窒息的發(fā)生率，產(chǎn)婦及家屬均樂于接受，值得臨床推廣使用。

4　參考文獻(xiàn)

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（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2014-04-16）

作者單位：313300安吉縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科