馬瓊芳　沈建斌　嵇宏亮

●護(hù)理園地

心理護(hù)理影響精神分裂癥患者治療依從性的Meta分析

馬瓊芳沈建斌嵇宏亮

精神分裂癥是一種嚴(yán)重的精神疾病，臨床上往往表現(xiàn)為癥狀各異的綜合征，涉及感知覺(jué)、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。依從性也稱順從性，指患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為。精神分裂癥患者發(fā)病期間由于自知力缺乏，故對(duì)治療及治療行為遵從的程度較差。心理護(hù)理是指護(hù)士通過(guò)各種方式和途徑，有針對(duì)性地解決或改善患者現(xiàn)存的和潛在的心理問(wèn)題，積極影響或改變患者的心理活動(dòng)和行為，感受和認(rèn)識(shí)，幫助患者獲得最適宜心身狀態(tài)的護(hù)理過(guò)程，盡可能為患者創(chuàng)造有益于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，使其早日恢復(fù)健康[1]。近年來(lái)通過(guò)心理護(hù)理改善精神分裂癥患者治療依從性的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多。本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，旨在對(duì)心理護(hù)理改善精神分裂癥患者的治療依從性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，提高臨床護(hù)理水平。

1　資料和方法

1.1檢索方法計(jì)算機(jī)和手工檢索相結(jié)合，檢索2000-01—2014-03國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，以“心理護(hù)理”、“精神分裂癥”和“依從性”為關(guān)鍵詞，檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為精神分裂癥患者；試驗(yàn)設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；干預(yù)措施：對(duì)照組采用藥物治療和一般護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用心理護(hù)理，包括建立良好的護(hù)患關(guān)系、認(rèn)知及行為干預(yù)、建立準(zhǔn)確的治療態(tài)度和信念、家庭和社會(huì)的支持等；以依從性、心理護(hù)理后治療態(tài)度問(wèn)卷評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中依從性指標(biāo)采用完全依從、部分依從二級(jí)評(píng)定指標(biāo)或依從、部分依從、不依從三級(jí)評(píng)定指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；未設(shè)對(duì)照組或組間均衡性差，無(wú)可比性；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量使用Jadad表[2]進(jìn)行評(píng)分。計(jì)分為1～5分，1分或2分被視為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。全部文獻(xiàn)由2位評(píng)價(jià)員采用統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)表格進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，并交叉核對(duì)，如遇分歧則討論解決。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。在合并效應(yīng)前對(duì)各研究效應(yīng)量作異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)各研究效應(yīng)量為同質(zhì)型時(shí)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用固定效應(yīng)模型，記錄其合并比數(shù)比（OR）及95%可信區(qū)間；對(duì)計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（SMD）及95%可信區(qū)間進(jìn)行分析。若研究效應(yīng)量不同質(zhì)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)合并效應(yīng)量進(jìn)行估計(jì)。

2　結(jié)果

2.1檢索結(jié)果共檢索到心理護(hù)理對(duì)精神分裂癥患者治療依從性影響的研究文獻(xiàn)16篇，排除試驗(yàn)對(duì)象不符研究，最終有8篇研究文獻(xiàn)[3-10]、涉及719例患者納入本Meta分析，其中試驗(yàn)組357例，對(duì)照組362例。將納入的8篇文獻(xiàn)采用Jadad表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，計(jì)分為1～2分，均為低質(zhì)量研究。8篇文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量分析見(jiàn)表1。

2.2偏倚性分析Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究，繪制漏斗圖可幫助識(shí)別有無(wú)發(fā)表性偏倚，本次研究對(duì)入選患者心理護(hù)理后的依從性繪制漏斗圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分布左右不對(duì)稱，提示有發(fā)表性偏倚存在，但偏倚不大。見(jiàn)圖1。

圖1　心理護(hù)理后患者依從性比較的漏斗圖

表1　8篇文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量分析

2.3心理護(hù)理前患者依從性比較8篇文獻(xiàn)中7篇[3-9]報(bào)道了治療前患者治療依從性的狀況，其中3篇[3，5，8]以完全依從、部分依從二級(jí)評(píng)定指標(biāo)評(píng)價(jià)，4篇[2，4，6-7，9]以依從、部分依從、不依從三級(jí)評(píng)定指標(biāo)評(píng)價(jià)。因此以完全依從指標(biāo)分二個(gè)亞組作meta分析，結(jié)果見(jiàn)圖2，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=0.63，df=6（P=1.00，＞0.05），說(shuō)明入選研究均屬同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，合并效應(yīng)量的估計(jì)：OR=0.99，95%CI為0.69～1.41，顯著性檢驗(yàn)Z=0.07（P= 0.94，＞0.05），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2　心理護(hù)理前患者依從性比較的Meta分析森林圖

2.4心理護(hù)理后患者依從性比較8篇文獻(xiàn)均報(bào)道了心理護(hù)理后患者依從性的比較，以完全依從指標(biāo)分二個(gè)亞組作meta分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=8.55，df=7（P=0.29，＞0.05），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，合并效應(yīng)量的估計(jì)：OR=4.20，95%CI為3.01～5.86，顯著性檢驗(yàn)Z=8.45（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示試驗(yàn)組的治療依從性優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)圖3。

2.5心理護(hù)理后治療態(tài)度問(wèn)卷評(píng)分比較8篇文獻(xiàn)中3篇[3～5]報(bào)道了心理護(hù)理后患者治療態(tài)度問(wèn)卷評(píng)分的比較，經(jīng)檢驗(yàn)χ2=0.62，df=2（P=0.73，＞0.05），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，合并效應(yīng)量的估計(jì)：SMD=1.40，95%CI為1.10～1.70，顯著性檢驗(yàn)Z=9.02（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示試驗(yàn)組的治療態(tài)度優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)圖4。

3　討論

精神分裂癥患者由于大腦功能紊亂，往往不愿接受任何檢查和治療，甚至出現(xiàn)一些突然傷人、毀物、自傷、自殺、縱火等行為。相關(guān)報(bào)道顯示，人性化護(hù)理管理，如健康宣教、生活關(guān)懷、情感支持和文化護(hù)理等，對(duì)提高精神分裂癥患者的生活質(zhì)量、改善病情具有重要作用[11]。心理護(hù)理作為人性化護(hù)理方式的一種，注重患者的心理需要，給予患者生理、心理積極的影響。通過(guò)心理護(hù)理，提高了精神分裂癥患者的自知力，緩解了負(fù)性情緒，減輕了影響健康的危險(xiǎn)因素，能有效改進(jìn)患者的治療態(tài)度和依從性，自愿采取有利于健康的行為，從而使精神病患者的持續(xù)、鞏固治療得到落實(shí)，有效改善患者精神癥狀，最終防止病情復(fù)發(fā)。為了客觀公正評(píng)價(jià)心理護(hù)理對(duì)精神分裂癥患者治療依從性的影響，本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理，全面檢索了2000-01—2014-03以來(lái)公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)入選的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。雖然文獻(xiàn)質(zhì)量較差，但結(jié)果仍顯示，患者經(jīng)心理護(hù)理后依從性的合并檢驗(yàn)分析為：Z=8.45，P＜0.01，合并后的OR值為4.20，95%CI為3.01～5.86；心理護(hù)理后治療態(tài)度問(wèn)卷評(píng)分的合并檢驗(yàn)分析結(jié)果為：Z=9.02，P＜0.01，合并后的SMD值為1.40，95%CI為1.10～1.70，表明采用心理護(hù)理的方式能顯著改善精神分裂癥患者的依從性。

本研究納入的8篇文獻(xiàn)均采用了隨機(jī)分組的方法,且試驗(yàn)組和對(duì)照組在病種、性別、年齡及病情程度等方面分布均衡,具有可比性，但按照Cochrane圖書(shū)館的模式進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后，發(fā)現(xiàn)納入研究的文獻(xiàn)普遍質(zhì)量較低，存在隨機(jī)方法不明、未提及分配隱藏、未分析脫失與失訪、未進(jìn)行意向性分析等缺陷，這些缺陷給療效和安全性評(píng)價(jià)的結(jié)果帶來(lái)偏倚可能。對(duì)Meta分析結(jié)果產(chǎn)生影響，今后要采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，開(kāi)展大樣本、多中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)，以獲得最佳證據(jù)，更好評(píng)價(jià)心理護(hù)理對(duì)精神分裂癥患者的依從性。

圖3　心理護(hù)理后患者依從性比較的Meta分析森林圖

圖4　心理護(hù)理后治療態(tài)度問(wèn)卷評(píng)分比較的Meta分析森林圖

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（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2014-05-26）

作者單位：313000湖州市第三人民醫(yī)院精神科

通信作者：嵇宏亮，E-mail：610134116@qq.com