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        灰區(qū)淋巴瘤的研究進(jìn)展

        2014-01-22 17:55:41馬陽陽張大良
        腫瘤基礎(chǔ)與臨床 2014年2期
        關(guān)鍵詞:重排形態(tài)學(xué)表型

        馬陽陽,張大良,張 蕾

        (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科,河南鄭州450052)

        灰區(qū)淋巴瘤的研究進(jìn)展

        馬陽陽,張大良,張 蕾

        (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科,河南鄭州450052)

        淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的分類取決于臨床特點(diǎn)、形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子遺傳學(xué)特征。其中一些特征介于2種不同類型淋巴瘤的侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤分類困難。1998年的霍奇金病及相關(guān)疾病專題討論會上,歐美血液病理學(xué)專家首次提出了灰區(qū)淋巴瘤(gray zone lymphoma,GZL)的概念[1]。2004年WHO首次提出GZL的概念[2],并定義GZL為腫瘤在形態(tài)學(xué)、生物學(xué)和臨床特點(diǎn)等方面介于經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(classical Hodgkin lymphoma,CHL)與間變性大細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)之間的未明確分類病變。在2008年造血和淋巴組織腫瘤WHO分類中列入2種GZL,分別為:B細(xì)胞淋巴瘤,不能明確分類,其特點(diǎn)介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤之間(B-cell lymphoma,unclassifiable,with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and classical Hodgkin lymphoma,BCLu-DLBCL/CHL);B細(xì)胞淋巴瘤,不能明確分類,其特點(diǎn)介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間(B-cell lymphoma,unclassifiable,with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma,BCLu-DLBCL/ BL)[3]。對GZL定義的明確可為臨床研究提供指導(dǎo)意義。

        1 BCLu-DLBCL/CHL

        BCLu-DLBCL/CHL臨床罕見,歐洲國家報(bào)道較多,好發(fā)于20~40歲男性,臨床上常常以前縱隔較大腫物起病,可累及鎖骨上淋巴結(jié)和胸腺[4]。BCLu-DLBCL/CHL侵襲性強(qiáng),可直接侵犯肺,并播散至肝、脾、骨髓等部位。與CHL和原發(fā)縱隔B細(xì)胞淋巴瘤(primary mediastinal B-cell lymphoma,PMBL)相比,其臨床過程更具有侵襲性,預(yù)后較差,??芍滤?。

        腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)上呈多形性,彌漫分布在纖維結(jié)締組織間質(zhì)中,呈片狀、融合性生長。大多數(shù)腫瘤細(xì)胞較大,類似于陷窩細(xì)胞和霍奇金細(xì)胞,形態(tài)多樣,有的區(qū)域極類似于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL),而有的區(qū)域更像CHL。背景中有少量或無炎性細(xì)胞浸潤,可見散在的嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,可有局灶性纖維化。免疫表型顯示腫瘤細(xì)胞恒定表達(dá)CD45,大多表達(dá)CD20、CD30、CD79a和PAX-5、OCT-2、BOB-1等轉(zhuǎn)錄因子,不同程度的表達(dá)CD15、BCL-6,不表達(dá)細(xì)胞質(zhì)Ig及ALK,一定比例表達(dá)PMBL典型標(biāo)志MAL[5],而CD10常陰性。BCLu-DLBCL/CHL形態(tài)學(xué)及免疫組化特征介于CHL和DLBCL之間,存在2種形式,一種形態(tài)學(xué)上類似PMBL,但免疫表型提示CD15強(qiáng)陽性及CD20陰性或EBV陽性,另一種組織形態(tài)提示CHL,但CD20或其他B細(xì)胞免疫表型呈強(qiáng)陽性。

        Traverse-Glehen等[4]對GZL的形態(tài)學(xué)及免疫表型特征進(jìn)行了回顧性研究。其中共分析了21例GZL、6例復(fù)合性淋巴瘤(同時具有明確的CHL和PMBL成分)和9例序貫性淋巴瘤(CHL復(fù)發(fā)后表現(xiàn)為DLBCL或DLBCL復(fù)發(fā)后表現(xiàn)為CHL)。結(jié)果表明所有患者均表現(xiàn)為縱隔大腫物。在GZL中11例患者形態(tài)學(xué)提示CHL,但缺乏CHL免疫表型的表達(dá),而且這11例患者CD20表達(dá)均呈強(qiáng)陽性。另外10例患者形態(tài)學(xué)類似于PMBL,但與霍奇金細(xì)胞和陷窩細(xì)胞相混合,其中3例患者CD20表達(dá)陰性,7例表達(dá)弱陽性,而且CD15的表達(dá)可見于其中7例患者。上述10例GZL中,7例表達(dá)MAL。在GZL患者中,相比CHL,B細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子包括PAX5、Oct2和BOB-1的表達(dá)與PMBL更加類似。2例序貫性淋巴瘤顯示有IgH基因重排,其中1例首次診斷為PMBL,1例復(fù)發(fā)后診斷為PMBL。越來越多的證據(jù)表明CHL和PMBL 2種成分之間存在克隆相關(guān)性。而同一患者發(fā)生復(fù)合性淋巴瘤或序貫淋巴瘤以及GZL存在過渡性形態(tài)和免疫表型均證實(shí)CHL和PMBL具有相關(guān)性。

        Eberle等[6]應(yīng)用熒光原位免疫雜交技術(shù)分析了33例縱隔淋巴瘤患者的遺傳學(xué)特征,其中27例為GZL,6例為復(fù)合性淋巴瘤或序貫淋巴瘤,分別有33%和55%的患者發(fā)生了2p16.1(REL/BCL11A位點(diǎn))的擴(kuò)增和9p24.1(JAK2/PD2位點(diǎn))的變異。另外,發(fā)生在16p13.13 9(CIITA位點(diǎn))的重排和8p24(MYC)的擴(kuò)增各占27%。上述研究提示,BCLu-DLBCL/CHL在形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子水平上均存在可塑性。

        BCLu-DLBCL/CHL預(yù)后差,因臨床少見及診斷復(fù)雜,目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)治療方案,臨床過程中可參照侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤的治療[7]。在美國國立衛(wèi)生研究院,患者按照DLBCL治療,若CD20表達(dá)陽性,加用利妥昔單抗。還可以應(yīng)用R-CHOP方案或輔以放療、MACOP-B、DICE或ABVD方案[8,9]。

        2 BCLu-DLBCL/BL

        BCLu-DLBCL/BL臨床罕見,侵襲性強(qiáng),??芍滤?,好發(fā)于成年男性[3]。有文獻(xiàn)[10-16]報(bào)道其發(fā)病年齡為13個月~93歲,中位年齡為55歲,高峰年齡為41~68歲。臨床表現(xiàn)常常為不明原因的發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量下降、咳嗽、胸痛,肝、脾、縱隔淋巴結(jié)腫大,胸腔積液等癥狀和體征。大部分患者病變部位廣泛,常可累及淋巴結(jié)外器官,其中胃腸道是最常受累的部位,而且40%的患者骨髓會受累,累及外周血時會出現(xiàn)白血病性貧血癥狀[3,12]。

        腫瘤細(xì)胞在形態(tài)學(xué)上呈中等大小或較大,并彌漫性分布,常呈鋪路石樣改變,胞質(zhì)呈嗜堿性,有空泡,細(xì)胞核形態(tài)多樣。腫瘤細(xì)胞間沒有明顯的纖維結(jié)締組織,伴有少量的小淋巴細(xì)胞浸潤。腫瘤細(xì)胞的凋亡會導(dǎo)致許多吞噬核碎片的巨噬細(xì)胞的出現(xiàn),周圍常有透明間隙,彌漫地分布在腫瘤細(xì)胞之間,形成所謂的星空現(xiàn)象。腫瘤細(xì)胞具有高增殖活性,核分裂相較多[3,12,17]。大多數(shù)腫瘤細(xì)胞免疫表型顯示CD10、BCL-6陽性,MUM-1陰性,提示來源于生發(fā)中心。并常表達(dá)BCL-2。遺傳學(xué)上有復(fù)雜的核型改變,常同時涉及MYC和BCL-2基因的染色體易位。這種同時具有IGH-BCL2和MYC基因重排的B細(xì)胞淋巴瘤,是一種具有高度侵襲性、核型復(fù)雜以及具有一系列病理形態(tài)學(xué)特征的少見腫瘤,被稱為二次打擊淋巴瘤。其預(yù)后差,聯(lián)合化療效果不佳,中位生存期只有 4.5個月[16,18-19]。在B細(xì)胞淋巴瘤和DLBCL/BL鑒別診斷困難時,遺傳學(xué)上同時存在MYC和BCL-2基因重排的患者應(yīng)該被歸類為DLBCL/BL[3]。

        Reiner Siebert等[20]從遺傳學(xué)角度對介于B細(xì)胞淋巴瘤和DLBCL之間的GZL進(jìn)行分析,闡述了中間型淋巴瘤的不同定義及依據(jù)于基因水平的亞分類。其研究的中間型淋巴瘤和2008年新版WHO分類中的BCLu-DLBCL/BL是2個不同的概念。在分子水平上既不符合B細(xì)胞淋巴瘤也不滿足DLBCL的一組淋巴瘤定義為中間型淋巴瘤。而BCLu-DLBCL/BL指在形態(tài)學(xué)、免疫表型、基因水平上均不符合BL和DLBCL的一組異質(zhì)性淋巴瘤。但是一些侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤應(yīng)該被排除在外,包括:組織形態(tài)類似DLBCL合并極高的增殖指數(shù);合并MYC基因易位的DLBCL;無或只有MYC基因重排的B細(xì)胞淋巴瘤。

        對兒童患者來說,中間型淋巴瘤或BCLu-DLBCL/ BL對治療及預(yù)后沒有影響[3,21]。幾乎所有的兒童中間型淋巴瘤涉及IG-MYC基因融合而無BCL-2基因重排。因此可以認(rèn)為兒童中間型淋巴瘤生物學(xué)行為上相當(dāng)于B細(xì)胞淋巴瘤[20]。成人患者情況不同,不同類型的侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤治療和預(yù)后相差甚遠(yuǎn)。有研究[20]將缺乏B細(xì)胞淋巴瘤典型形態(tài)學(xué)及免疫表型特征的成熟侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤根據(jù)MYC基因狀態(tài)分為4種亞型:1)IG-MYC陽性,簡單核型,缺乏B細(xì)胞淋巴瘤典型形態(tài)學(xué)和(或)免疫表型特征的成熟侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤;2)IG-MYC陽性,復(fù)雜核型,缺乏BL典型形態(tài)學(xué)和/或免疫表型特征的成熟侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤;(3)非IG-MYC陽性的成熟侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤;4)二次打擊陽性的成熟侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤。

        BCLu-DLBCL/BL侵襲性強(qiáng),預(yù)后差,生存期短。有文獻(xiàn)[14]報(bào)道成人BCLu-DLBCL/BL中位生存期不到1 a,尤其是同時具有IGH-BCL2和MYC基因重排的患者。Tomita等[22]分析了27例BCLu-DLBCL/BL的臨床和病理學(xué)特點(diǎn),其中位生存期只有6個月,而1 a生存率僅為22%。目前尚無統(tǒng)一治療方案,一般應(yīng)用于DLBCL的CHOP或CHOP樣方案效果差,預(yù)后不良。

        綜上所述,2008年新版WHO淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類明確定義了2種GZL,即BCLu-DLBCL/BL和BCLu-DLBCL/CHL。兩者與其他類型的淋巴瘤在形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子遺傳學(xué)等方面有重疊,其病因及發(fā)病機(jī)制尚需進(jìn)一步的研究,在病理診斷方面具有一定的困難。因此臨床過程中我們需要積累更多經(jīng)驗(yàn),并利用新技術(shù),例如熒光原位免疫雜交、基因組分型等提供更加特異的診斷方法,并開展臨床試驗(yàn)找到更有效的治療方案。

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        10.3969/j.issn.1673-5412.2014.02.030

        R733.1

        A

        1673-5412(2014)02-0169-03

        馬陽陽(1989-),女,碩士在讀,主要從事腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail:137795561@qq.com

        張蕾(1968-),女,教授,主任醫(yī)師,主要從事腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail:zl2909@163.com

        2013-10-27)

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