毛春節(jié)，張慶榮，趙嫣紅

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科，浙江 溫州325000）

重型顱腦損傷腦疝合并失血性休克患者的分級救治與護理配合

毛春節(jié)，張慶榮，趙嫣紅

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科，浙江 溫州325000）

目的 總結(jié)重型顱腦損傷腦疝合并失血性休克患者的分級救治效果和護理重點。方法 回顧性分析2011年2月至2013年2月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院48例重型顱腦損傷腦疝合并失血性休克患者的臨床資料，總結(jié)不同腦疝分期與休克等級患者的分級救治效果及護理配合措施。結(jié)果 所有患者根據(jù)休克等級進行分類治療后，休克等級I～Ⅳ級患者的治療有效率依次為75.00%、41.17%、30.00%和20.00%。結(jié)論 急診分級救治對于重型顱腦損傷合并失血性休克患者的療效較好，救治過程中應(yīng)重視對患者病情的識別、加強護理評估和診斷，并合理安排護理人力資源，以提高分級救治的質(zhì)量。

腦疝；失血性休克；分級救治；護理

急性腦疝發(fā)病兇險、病情變化迅速，為重型顱腦損傷患者早期死亡的主要原因之一［1］。如患者合并失血性休克，則病情更加危急。對于此類患者，必須準確把握治療時機，解除腦疝、緩解休克癥狀，否則將可能導(dǎo)致患者腦組織因長期缺氧而誘發(fā)腦死亡，嚴重影響患者的預(yù)后［2］。因此，對于重型顱腦損傷腦疝合并失血性休克的急診救治具有十分重要的意義［3］。本文著重分析不同腦疝分期及休克等級患者的分級救治效果及護理配合，旨在為重型顱腦損傷腦疝合并失血性休克的臨床診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年2月至2013年2月收治的48例重型顱腦損傷腦疝合并失血性休克患者的臨床資料。重型創(chuàng)傷原因：車禍27例，高處跌落11例，重物擊打10例；均行顱腦CT增強掃描檢查：硬膜外血腫25例，腦內(nèi)血腫13例，腦挫裂傷并硬膜下血腫10例；創(chuàng)傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）21～57分，平均（34.4±6.6）分。其中，男30例、女18例，年齡21～59歲，平均（36.6±8.7）歲；受傷至急診救治時間為2～9h；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）為4～8分，平均（5.6±1.8）分；血壓水平：收縮壓大于90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）13 例，75～90mmHg19例，＜75mmHg 16例；休克指數(shù)均大于1。均符合《急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南（2007版）》腦疝分級標準［3］和《血容量休克復(fù)蘇指南（2007版）》休克分級標準［4］，其中腦疝分級：Ⅰ級－腦疝前驅(qū)期31例，Ⅱ級－腦疝代償期11例，Ⅲ級－腦疝衰竭期6例；休克分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級17例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例。

1.2 急診救治方法 所有患者入院時均迅速清除呼吸道分泌物，給予氣管插管吸氧，保持呼吸暢通，對于昏迷較重者立即行呼吸機輔助呼吸；立即建立靜脈通路，使用脫水劑及利尿劑緩解高顱壓癥狀；對持續(xù)出血患者及時止血、補充血容量。所有患者根據(jù)休克分級進行分級救治：Ⅰ～Ⅱ級休克者，先緩解腦疝癥狀，再進行抗休克治療；Ⅲ～Ⅳ級休克者，立即進行抗休克治療，待休克癥狀緩解后再對腦疝進行治療。其中，行錐顱穿刺引流術(shù)治療腦疝者33例，行開顱減壓術(shù)者15例。

1.3 療效判斷 根據(jù)GOS將預(yù)后分為Ⅰ～Ⅴ級：Ⅰ級，死亡；Ⅱ級，植物生存；Ⅲ級，重度殘疾；Ⅳ級，1度殘疾；Ⅴ級，恢復(fù)良好。統(tǒng)計GOS評分Ⅲ～Ⅴ級的例數(shù)，計算治療有效率。

1.4 結(jié)果 所有患者根據(jù)休克等級進行分類治療后，休克等級I～Ⅳ級患者的治療有效率依次為75.00%、41.17%、30.00%和20.00%，見表1。

表1 48例患者的治療情況

2 討論

重型顱腦損傷為臨床常見的創(chuàng)傷性疾病，腦疝為其重要惡性病變。顱腦重創(chuàng)患者顱內(nèi)壓顯著增高，造成腦組織急性移位，致使腦疝的出現(xiàn)［4］。對于因重創(chuàng)而誘發(fā)失血性休克的患者，病情危重、死亡率高，必須給予及時有效的治療。以往對于腦疝合并失血性休克患者的治療通常先針對出血原因，緩解患者的休克癥狀后再行解除腦疝癥狀的手術(shù)治療，對于休克未完全緩解者一般不進行其他手術(shù)治療［5］。但有學(xué)者［6－7］提出，抗休克治療可能會延誤腦疝治療的最佳時機，使腦疝患者因腦組織長期處于缺氧狀態(tài)而出現(xiàn)腦功能進一步損害、植物生存甚至死亡的比例顯著增高。因此，對于如何提高重型顱腦損傷腦疝合并出血性休克患者的救治效果一直是學(xué)者們關(guān)注和研究的熱點［8－9］。王凌云［10］等研究表明，對于腦疝合并失血性休克患者的急診救治關(guān)鍵應(yīng)兼顧解除腦疝和抗休克，其主張對患者的腦疝等級及休克進行分級，以選擇合適的急診救治策略。

我院對于Ⅰ～Ⅱ級休克者，由于其休克癥狀較輕，主張先緩解腦疝癥狀，再進行抗休克治療；對于Ⅲ～Ⅳ級休克者，其失血量較多，患者血壓較低（＜75mmHg），腦血流灌注嚴重不足，則采取立即進行抗休克治療，待休克癥狀緩解后再對腦疝進行治療。對于后者，若在休克癥狀未緩解的情況下實施手術(shù)，術(shù)中使用的脫水劑及利尿劑可進一步使血容量降低，引起血壓急劇下降，從而進一步加重患者的休克程度，甚至導(dǎo)致患者死亡。相反，Ⅰ～Ⅱ級休克者失血量不多，血壓尚可，可待腦疝癥狀緩解后再行抗休克治療，以減少腦組織長期處于缺氧狀態(tài)而出現(xiàn)腦功能損害的可能性［10－11］。

3 護理配合

3.1 重視對患者病情的識別 科學(xué)、準確地識別患者的病情是急診分級救治的前提。本組病例提示，對于不同類型腦疝合并失血性休克患者病情的識別對于分級救治十分重要，急診科醫(yī)務(wù)人員必須對腦疝合并失血性休克患者的臨床分期作出科學(xué)的病情鑒別和判斷，方能為分級救治提供科學(xué)的指導(dǎo)。我們以《急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南（2007版）》腦疝分級標準和《血容量休克復(fù)蘇指南（2007版）》休克分級標準為指導(dǎo)依據(jù)，對48例腦疝合并失血性休克患者作出了科學(xué)、準確的分級。

3.2 加強護理評估和診斷 尤其是腦疝Ⅱ～Ⅲ期及休克Ⅱ～Ⅳ級的患者，其病情危急，必須予以優(yōu)先治療和給予特殊護理。（1）對于需要手術(shù)治療的患者，應(yīng)加強手術(shù)接診護理評估。手術(shù)接診護理評估工作由高年資護理人員擔(dān)任，負責(zé)對患者基本病情及手術(shù)分類進行綜合安排，為患者進入手術(shù)室做好充分的準備工作。（2）優(yōu)化急診護理診斷。患者進入手術(shù)室后，護理人員在嚴密監(jiān)測患者生命體征的基礎(chǔ)上，根據(jù)腦疝及休克的分級，對患者進行護理診斷，并根據(jù)手術(shù)分類積極做好記錄，以便安排手術(shù)，配置不同的護理資源。

3.3 優(yōu)化人力資源配置 合理的人力資源配置是危重癥患者急救質(zhì)量的重要保證。對于Ⅰ類腦疝及休克患者，其病情相對較輕，在安排手術(shù)時，可安排一名器械護士、一名巡回護士；對于腦疝Ⅱ級及休克Ⅱ級者，必須盡快手術(shù)救治，可相應(yīng)調(diào)整護士數(shù)量，并調(diào)用高年資經(jīng)驗豐富的護理人員，以提高護理質(zhì)量，使手術(shù)配合更加順利；對于腦疝和休克級別更高者，可判定為瀕?；颊?，在優(yōu)先手術(shù)治療的前提下，增加一名主管護士負責(zé)搶救，同時急診啟動應(yīng)急預(yù)案，確保最大程度地挽救患者的生命。

急診分級救治對于重型顱腦損傷合并失血性休克患者的療效較好，救治過程中應(yīng)重視對患者病情的識別、加強護理評估和診斷，并合理安排護理人力資源，以提高分級救治的質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1008－9993.2014.12.016

R651.1＋5

A

1008－9993（2014）12－0051－02

2013－12－23

2014－04－28

毛春節(jié)，本科，護師，主要從事急救護理研究

仇瑤琴）