林志堅(jiān)，陳旭輝，車(chē)秀娟，張海鷗，吳軍

磁共振成像在多系統(tǒng)萎縮診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

林志堅(jiān)，陳旭輝，車(chē)秀娟，張海鷗，吳軍

目的：探討磁共振成像（MRI）在診斷多系統(tǒng)萎縮（MSA）及鑒別MSA與帕金森病（PD）中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)26例MSA患者（MSA組）、20例PD患者（PD組）及18例健康對(duì)照者（對(duì)照組）進(jìn)行MRI檢查，觀察腦實(shí)質(zhì)萎縮、腦橋十字征、殼核外側(cè)緣裂隙征、MCP高信號(hào)、殼核低信號(hào)，并測(cè)量所有受試者的MCP寬度。結(jié)果：所有MSA患者均可見(jiàn)不同程度的小腦、腦橋、延髓、殼核萎縮，四腦室及橋延池?cái)U(kuò)大，其中15例（57.7%）可見(jiàn)腦橋十字征，6例（23.1%）可見(jiàn)T2像軸位MCP高信號(hào)，8例（30.8%）可見(jiàn)裂隙征，4例（15.4%）可見(jiàn)T2像殼核低信號(hào)。MSA組MCP寬度（6.4±1.4）mm明顯小于PD組（9.2±1.1）mm與對(duì)照組（9.4±0.8）mm（均＜0.01），PD組MCP寬度與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。15例MRI有腦橋十字征的MSA患者M(jìn)CP寬度平均為（5.3±1.0）mm，11例MRI無(wú)腦橋十字征的MSA患者M(jìn)CP寬度平均為（7.2± 1.6）mm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論：MRI有助于MSA的診斷；MRI測(cè)定MCP寬度可作為鑒別MSA與PD的一個(gè)指標(biāo)。

多系統(tǒng)萎縮；帕金森??；磁共振成像；鑒別診斷

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一組成年期發(fā)病、原因不明的散發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)變性病，相繼累及錐體外系、錐體系、小腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)部位，臨床表現(xiàn)為帕金森綜合征、進(jìn)行性小腦性共濟(jì)失調(diào)和自主神經(jīng)功能障礙。MSA臨床癥狀復(fù)雜，早期臨床表現(xiàn)多缺乏特異性，近半數(shù)MSA患者以帕金森樣癥狀為首發(fā)，而且約30%MSA患者短期內(nèi)對(duì)左旋多巴有效[1,2]。因此，MSA易與帕金森?。≒arkinson disease，PD）混淆導(dǎo)致誤診。本研究擬對(duì)MSA和PD患者的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）特征進(jìn)行分析，并運(yùn)用MRI技術(shù)測(cè)量小腦中腳（middle cerebellar peduncle，MCP）寬度，探討其在MSA與PD鑒別診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2007年9月至2013年9月在我科住院、臨床診斷疑似MSA的患者26例為MSA組，均符合2008年美國(guó)Gilman等[3]提出的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，男15例，女11例；年齡42～75歲，平均（61.66±7.78）歲；病程1～11年，平均3.9年。收集同期在我科住院的PD患者20例為PD組，均符合英國(guó)帕金森協(xié)會(huì)腦庫(kù)診斷標(biāo)準(zhǔn)（UK PD Brain Bank Criteria）[4]，男11例，女9例；年齡48～74歲，平均（62.53±8.02）歲；病程6個(gè)月～16年，平均4.4年。另收集同期健康人18例為對(duì)照組，男11例，女7例；年齡40～76歲，平均（60.71±11.21）歲；無(wú)任何神經(jīng)、精神疾病。3組均知情同意，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 3組均行顱腦MRI檢查。采用 Siemens-Magnetom Avanto 1.5T MRI掃描儀，SE序列，T1WI軸位、矢狀面、冠狀面掃描，T2WI軸位掃描。T1WI掃描參數(shù)：TR＝195 ms，TE＝4.76 ms，層厚4 mm，層數(shù) 25 層 ，F(xiàn)OV read＝230mm，F(xiàn)OV phase＝81.3%，Base resolution＝256，phase resolution＝100%，Averages＝1；T2WI掃描參數(shù)：TR＝4 000 ms，TE＝89 ms，層厚4 mm，層數(shù)25層，F(xiàn)OV read＝230 mm，F(xiàn)OV phase＝81.3，Base resolution＝384，phase resolution＝75%，Averages＝3。軸位掃描視野中心線位于矢狀位前、后聯(lián)合處并與前后聯(lián)合線平行，掃描范圍覆蓋MCP及雙側(cè)基底核區(qū)；矢狀位掃描視野中心線位于軸位腦干中心，并與腦中線結(jié)構(gòu)平行。

1.2.2 MCP寬度的測(cè)量 參照Nicoletti等[5]的方法：在T1加權(quán)像上，以顱腦MR正中矢狀位為圖像瀏覽起始層面，結(jié)合軸位圖像，在旁矢狀位上尋找能最好暴露腦橋和小腦之間的MCP確定為左、右側(cè)MCP，MCP上下緣之間的直線距離即MCP寬度。分別測(cè)量每個(gè)受試者左、右兩側(cè)MCP寬度，MCP寬度為兩側(cè)平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以（±s）表示，多個(gè)樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析（one way ANOVA），組間均數(shù)比較采用檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組MRI特征

MSA組均可見(jiàn)不同程度的小腦、腦橋、延髓、殼核萎縮，四腦室及橋延池?cái)U(kuò)大，其中15例（57.7%）患者可見(jiàn)十字征（T2像軸位腦橋基底部十字樣高信號(hào)）（圖 1A），6例（23.1%）可見(jiàn)T2像軸位MCP高信號(hào)（圖1B），8例（30.8%）可見(jiàn)裂隙征（T2像軸位殼核外側(cè)緣裂隙樣高信號(hào)）（圖 1C），4例（15.4%）可見(jiàn)T2像殼核低信號(hào)（圖1D）。其中MRI有腦橋十字征的MSA患者平均病程為3.5年，MRI有殼核裂隙征的MSA患者平均病程為2.8年。PD組18例顱腦MRI未見(jiàn)異常，全腦萎縮者2例，其中1例T2像殼核低信號(hào)。對(duì)照組17例顱腦MRI未見(jiàn)異常，1例腦萎縮。

圖1 MSA組MRI軸位T2像

2.2 3組MCP寬度

圖2 3組MCP寬度

表1 3組MCP寬度及MRI特征

3 討論

MSA是一種發(fā)生于中老年人、少見(jiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，在人群中的發(fā)病率為2～5人/10萬(wàn)人，平均發(fā)病年齡為56歲，平均存活期約為10年[1]，臨床主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙，并常伴有不典型帕金森癥狀、共濟(jì)失調(diào)和錐體束征等運(yùn)動(dòng)障礙。目前依據(jù)臨床表現(xiàn)將MSA分為三型：自主神經(jīng)功能障礙伴左旋多巴非敏感性帕金森綜合征型（MSA-P型），自主神經(jīng)功能障礙伴小腦性共濟(jì)失調(diào)型（MSA-C型）及三種癥狀共存型。MSA因存在帕金森樣癥狀，易與MSA混淆導(dǎo)致誤診，而MSA與PD預(yù)后截然不同，因此鑒別這兩種疾病意義重大。

本研究發(fā)現(xiàn)，所有MSA患者M(jìn)RI圖像均可見(jiàn)不同程度的小腦、腦橋、延髓、殼核萎縮，四腦室及橋延池?cái)U(kuò)大，這與MSA的病理改變一致。MSA基本病理表現(xiàn)包括神經(jīng)元缺失、膠質(zhì)細(xì)胞增生，主要發(fā)生在下橄欖核、腦橋、小腦、黑質(zhì)、紋狀體和脊髓的中間柱[6]。本研究還發(fā)現(xiàn)MSA較特征性的MRI影像學(xué)改變，包括腦橋十字征、T2像軸位MCP高信號(hào)、殼核外側(cè)緣裂隙征、T2像殼核低信號(hào)。腦橋十字征的出現(xiàn)與腦橋萎縮密切相關(guān)，其機(jī)制可能為橋橫纖維變性，而小腦上腳的纖維和錐體束未受損害；橋橫纖維和小腦中腳的變性和神經(jīng)膠質(zhì)增生使其含水量增加或鐵質(zhì)的沉積，形成T2加權(quán)像上腦橋的異常高信號(hào)影。Horimoto等[7]對(duì)42例MSA患者的頭顱MRI進(jìn)行連續(xù)8年的動(dòng)態(tài)觀察，把“十字征”的演變過(guò)程分為6期：0期為正常；I期為腦橋開(kāi)始出現(xiàn)垂直的高信號(hào)影；Ⅱ期為出現(xiàn)清晰的垂直高信號(hào)影；Ⅲ期為繼垂直線后開(kāi)始出現(xiàn)水平高信號(hào)影；Ⅳ期為清晰的垂直線和水平線同時(shí)出現(xiàn)；Ⅴ期為在上述異常信號(hào)基礎(chǔ)上腦橋腹側(cè)出現(xiàn)高信號(hào)，或腹側(cè)腦橋體積縮小。殼核萎縮是MRI圖像出現(xiàn)裂隙征、殼核低信號(hào)的病理基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)15.4%（4/26）MSA患者出現(xiàn)T2像殼核低信號(hào)，von Lewinski等[8]研究發(fā)現(xiàn)，T2*梯度回波（gradient echo，GE）序列可提高M(jìn)SA患者殼核低信號(hào)的檢出率達(dá)69%。殼核萎縮、殼核與外囊增大的間隙內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞活化增生導(dǎo)致T2像殼核外側(cè)緣裂隙樣高信號(hào)的出現(xiàn)。但有研究發(fā)現(xiàn)[9]，3.0T常規(guī)MRI的T2加權(quán)像殼核外側(cè)緣裂隙征也可見(jiàn)于部分正常人，而這些受試者在FLAIR序列及1.5T場(chǎng)強(qiáng)下的T2加權(quán)像上并未出現(xiàn)殼核裂隙征，提示在3.0T的磁場(chǎng)強(qiáng)度下，T2加權(quán)像出現(xiàn)的殼核裂隙征是一種非特異性的、正常的影像學(xué)表現(xiàn)，這可能與磁場(chǎng)強(qiáng)度增加、信噪比增大有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI有腦橋十字征的MSA患者平均病程為3.5年，MRI有殼核裂隙征的MSA患者平均病程為2.8年，與Horimoto等[7]的研究結(jié)果相近，提示MSA發(fā)病后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可出現(xiàn)特征性影像學(xué)特征，有助于MSA的診斷與分型。

MCP連接于小腦和腦橋之間，其主要成分為小腦傳入纖維，且?guī)缀跞坑赡X橋基底部對(duì)側(cè)半的腦橋核發(fā)出的腦橋小腦纖維橫行交叉后組成。MCP萎縮是T2像MCP高信號(hào)形成的主要病理基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)于2007年首次報(bào)道在MSA患者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小腦中腳對(duì)稱性高信號(hào)[10]，之后報(bào)道逐漸增多。MCP高信號(hào)并非是MSA的特異性改變，尚可見(jiàn)于脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)、脫髓鞘疾病、腦血管病等。本研究發(fā)現(xiàn)，MSA組MCP寬度明顯小于PD組與對(duì)照組，這可能與MSA腦橋小腦萎縮的病理改變相吻合。PD組MCP寬度與正常對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MCP寬度有助于鑒別MSA與PD，而MCP寬度是否存在一個(gè)界限值以鑒別MSA與PD尚需要進(jìn)行大樣本研究。為了進(jìn)一步探討腦橋十字征的出現(xiàn)是否意味著更加嚴(yán)重的MCP萎縮，本研究將MSA分為有腦橋十字征和無(wú)腦橋十字征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有腦橋十字征MSA患者的MCP寬度明顯低于無(wú)腦橋十字征MSA患者，這說(shuō)明腦橋十字征的出現(xiàn)可能在一定程度上與MCP萎縮相關(guān)。

本研究的局限在于未對(duì)MSA患者的臨床癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)[11]，故未能進(jìn)一步分析MSA病情嚴(yán)重程度與特征性MR征象及MCP寬度的相關(guān)性?？傊狙芯刻崾綧RI有助于MSA的診斷，MRI測(cè)定MCP寬度可作為鑒別MSA與PD的一個(gè)量化指標(biāo)。

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Application of Magnetic Resonance Imaging in Diagnosis of Multiple System Atrophy

Objective:To explore the application of magnetic resonance imaging (MRI)in diagnosing multiple system atrophy(MSA)and distinguishing MSA from PD.Methods:Twenty-six consecutive patients with MSA, 20 consecutive patients with PD and 18 healthy control subjects were examined with MRI.The imaging changes focused on the presence or absence of brain atrophy including the cerebellum,pons,medulla oblongata and putamen atrophy,cruciform hyperintensity of the pons,slit-like hyperintensity in the posterolateral margin of the putamen,hyperintensity of the MCP,and hypointensity of the putamen.Measurements of the MCP width were performed in all subjects.Results:All patients with MSA had different severity of atrophy in the cerebellum, pons,medulla oblongata and/or putamen.Cruciform hyperintensity of the pons was found in 15 cases with MSA; hyperintensity of the MCP in 6 cases with MSA;slit-like hyperintensity in the posterolateral margin of the putamen in 8 cases with MSA;and hypointensity of the putamen in 4 cases with MSA respectively.The MCP width was significantly smaller in MSA group（6.4±1.4)mm than that in PD group（9.2±1.1)mm or control group（9.4±0.8)mm.The average MCP width in 15 MSA patients with cruciform hyperintensity was significantly lower (5.3±1.0)mm than that in 11 MSA patients without cruciform hyperintensity (7.2±1.6 mm)(＜0.05).Conclusion:The MR imaging is useful for diagnosing MSA.Measurement of MCP width on MR images is helpful for distinguishing patients with MSA from those with PD.

multiple system atrophy;Parkinson disease;magnetic resonance imaging;differential diagnosis

R741;R741.04

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.01.010

北京大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

深圳市科技研發(fā)資金（No.JCYJ201304021 14702121）

2013-11-14

林志堅(jiān)linzjpush@139.com