張正洪 ，閻平建 ，劉建光 ，胡博 ，佟德華 ，周青珍 ，王崢 ，何宏生

以急腹癥為首發(fā)癥狀的腦梗死1例

張正洪1,2，閻平建1,2，劉建光1,2，胡博1,2，佟德華1,2，周青珍1,2，王崢1,2，何宏生1,2

急性腹痛；腦梗死；內(nèi)臟；邊緣葉

1 臨床資料

患者，男，65歲，因“腹痛、胸悶1 d，加重伴頭暈7 h”入住我院急診科。高血壓病史1年余，血壓最高達 180/120mmHg（1mmHg=0.133 kPa），5年前曾患“腦梗死”未留后遺癥。入院查體：體溫36.2℃，血壓150/91mmHg，神志清楚，痛苦病容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙下肺呼吸音減低，雙肺可聞及少量濕性啰音，心臟查體正常。腹稍脹，腸鳴音活躍，上腹壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩壓痛，雙下肢不腫，四肢肌力V級，病理征未引出。入院血氣分析為輕度呼堿代酸。血液分析：血紅蛋白110 g/L，紅細胞壓積33.9%，白細胞 9.52×109/L，中性粒細胞 79.7%，淋巴細胞12.8%。B型尿鈉肽 158.3 pg/m L。電解質(zhì)：鈣2.15mmol/L，余正常。葡萄糖10.7mmol/L。心肌酶譜：乳酸脫氫酶249 U/L、肌酸激酶MB同工酶活性20U/L，余正常。肝功、腎功、血氨、淀粉酶、彌散性血管凝血全套、肌紅蛋白、肌鈣蛋白正常。心電圖：竇性心律，P-R間期高限，T波改變。腹部超聲：肝膽胰脾腎未見明顯異常。心臟超聲顯示心臟大小正常，心臟收縮功能正常，舒張功能減低，主動脈弓及胸降主動脈顯示不清。入院診斷：①腹痛查因：心絞痛？胃炎？②原發(fā)性高血壓病3級，極高危組。鑒別診斷：主動脈夾層，急性腦血管意外。住重癥監(jiān)護病房行重癥監(jiān)護，告病危，禁食水。完善相關(guān)檢查，給予抗感染、護胃、營養(yǎng)心肌及支持治療。入院6 h，患者呈嗜睡狀，雙瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對光反射存在。訴有間斷性腹痛、心悸。血壓136/86 mmHg，言語模糊欠清，雙眼稍向右凝視，指令性動作配合欠佳，伸舌略偏左，頸軟，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。心音尚可，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯病理性雜音。腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音弱，雙下肢不腫，雙側(cè)大動脈搏動基本對稱。左上肢肌力Ⅲ級，左下肢Ⅳ級，右側(cè)肢體Ⅴ級。左側(cè)病理征可疑陽性，右側(cè)陰性。血常規(guī)：白細胞10.8×109/L，中性粒細胞83.7%，淋巴細胞11.0%，紅細胞3.75×1012/L，血紅蛋白114 g/L。電解質(zhì)、心肌酶譜、彌散性血管內(nèi)凝血全套、腎功能正常。血糖6.9mmol/L。診斷及鑒別診斷：①腹痛查因：主動脈夾層？動脈瘤？胃炎？②急性腦血管意外？高血壓腦??？③原發(fā)性高血壓病3級極高危組。予以抗感染，營養(yǎng)心肌，控制性降壓，抗凝擴容，抑酸護胃，硼酸膀胱沖洗，防治泌尿系感染。積極補液，維持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強臟器功能支持治療。申請頭顱CT及主動脈CTA等檢查。入院16 h，頭顱CT及主動脈CTA口頭報告：陳舊性腦梗死，未見出血；未見明顯主動脈夾層。基本排除主動脈夾層可能，但急性腦血管意外不能排除，因意識障礙請神經(jīng)內(nèi)科會診。神經(jīng)科查體：嗜睡，言語含糊不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接、間接對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，口角無歪斜，頸軟無抵抗，克布征（-），左側(cè)上肢肌力II級、左下肢肌力III級，右側(cè)肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射（++），左側(cè)病理征陽性，右側(cè)病理征陰性，無明顯感覺及共濟障礙，Lassegue征（-）。考慮急性腦梗死，建議加用抗凝、抗血小板及調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、脫水等治療，查頭顱MRI及DWI，檢查有無急性新發(fā)腦梗死。次日，頭顱MRI報告：右側(cè)額顳葉及丘腦大片急性腦梗死，左枕葉側(cè)腦室后角旁小點狀急性梗死灶；腦干、雙側(cè)基底核區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)陳舊性腔梗，右枕葉側(cè)腦室后角旁腦軟化灶存在，見圖1。急性腦梗死診斷明確，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。繼續(xù)依達拉奉護腦、甘露醇速尿脫水、抗感染（肺部感染）、抗凝、抗血小板及調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、降壓等治療。經(jīng)積極治療，患者神志清楚，言語可，可在攙扶下行走，住院15日好轉(zhuǎn)出院。

注：（A）T2加權(quán)像；（B）DW I

2 討論

腦卒中以植物神經(jīng)功能障礙為突出表現(xiàn)者較為少見?；颊叱Ｒ愿雇吹戎参锷窠?jīng)功能紊亂為首發(fā)癥狀，極易誤診為急腹癥，延誤病情。本例患者入院當(dāng)天收住于急診科，之后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室，予以支持對癥處理，未找到原發(fā)病，患者意識水平進行性下降，出現(xiàn)嗜睡，言語含糊等，請神經(jīng)科會診，查體有偏癱及病理征，結(jié)合既往有高血壓、腦梗死等病史，首先考慮為腦梗死，頭MRI檢測明確診斷。頭顱MRI顯示，病灶累及右側(cè)島葉、丘腦、額顳葉，早期病灶較小，可能未傷及運動中樞，故起病初期患者無癱瘓或運動障礙不明顯，而以邊緣葉受損癥狀為主。推測為右側(cè)大腦中動脈閉塞，病灶明確后理應(yīng)進一步追查責(zé)任血管，建議做頭顱DSA或MRA、CTA檢查（但患者因經(jīng)濟困難，拒絕進一步檢查）。經(jīng)脫水降顱壓及抗凝治療后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)出院。島葉和顳葉構(gòu)成邊緣葉的結(jié)構(gòu)，海馬旁回、海馬和齒狀回屬于顳葉，研究認為邊緣葉是內(nèi)臟活動的皮質(zhì)中樞。本例患者病灶正位于右側(cè)額顳葉及丘腦、島葉，屬于邊緣葉的范疇，所以患者首先表現(xiàn)為內(nèi)臟活動異常、智能及意識改變，而偏癱相對較輕。部分腦梗死患者表現(xiàn)為植物神經(jīng)功能紊亂[1]，如腦心綜合癥、腦-胃-腸綜合征、腦肺綜合癥等，有報道腦梗死并發(fā)非結(jié)石性膽囊炎，還有腦梗死并發(fā)腎病、腹痛[2]。此類植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)屬于腦梗死的并發(fā)癥，由于下丘腦功能紊亂、精神應(yīng)激、自由基、鈣超載等機制導(dǎo)致，邊緣葉梗死可直接損傷內(nèi)臟活動中樞，表現(xiàn)為胃腸功能障礙，可能增加胃腸道平滑肌的收縮，胃腸蠕動增加，導(dǎo)致腹痛，早期以“急腹癥”為突出癥狀，頭痛、肌肉癱瘓等癥狀不重常被忽略，干擾早期診斷，這類患者常收治于非神經(jīng)科，對于相關(guān)檢查找不到原發(fā)病的胃腸功能異常，應(yīng)及時請神經(jīng)科會診，頭MRI-DWI可發(fā)現(xiàn)早期腦梗死病灶，明確診斷。臨床上遇到中老年患者出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，而不能用心、肺、胃腸及其他疾病解釋時，雖無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，也應(yīng)高度警惕是否為急性腦血管病所致的植物神經(jīng)功能障礙，應(yīng)及時進行相應(yīng)檢查。急性腦血管病時，多數(shù)表現(xiàn)為副交感神經(jīng)活性明顯降低和交感神經(jīng)興奮性增強，這可能是機體出現(xiàn)的應(yīng)激性反應(yīng)，從而使神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機能發(fā)生紊亂，導(dǎo)致內(nèi)臟的功能失調(diào)。單純腦卒中引起的植物神經(jīng)功能紊亂是急性期的暫時性變化，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)。因此，詳細的病史，專業(yè)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，出現(xiàn)癱瘓、意識改變時，及時請神經(jīng)科會診，早期的頭MRI及DWI成像可明確診斷，該病例未完善腦血管檢查是一遺憾。

[1]喬大偉,薩仁,韓淑芬,等.以陣發(fā)性胸悶氣短為突出癥狀的腦卒中[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2002,19:371-371.

[2]李斌.腦內(nèi)臟聯(lián)合綜合征56例臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2006,14:73-73

R741；R741.041

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.01.025

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湖北十堰442000

2.東風(fēng)汽車公司總醫(yī)院神經(jīng)精神病研究所湖北十堰442000

湖北省教育廳科研項目（No.B2013121）

2013-10 -26

何宏生 hehongshengdf@ 163.com