王 斌

保山市第二人民醫(yī)院肝膽胰、胸外科，云南保山 678000

肝膽管結石病是臨床肝膽外科的一種常見疾病，其病情復雜，且復發(fā)率高，給臨床的治療帶來了一定的困難。肝切除術是臨床公認的治療肝膽管結石的有效治療方法，并且隨著精準肝切除理念的推出，精準肝切除術被廣泛應用于肝膽外科，本文就精準肝切除術治療肝膽管結石病的療效進行觀察，并探討其應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2006年1月—2011年12月收治的肝膽管結石病患者43例，其中男性27例，女性16例，年齡在35～76歲，平均年齡47.2歲，所有患者肝功能Child-Pugh 分級為A/B 級，其中左側結石19例，右側結石18例，雙側結石6例；其中Ⅱ、Ⅲ段26例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段13例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段＋Ⅰ段3例，Ⅳ段1例；31例患者合并膽管狹窄，22例患者合并肝葉萎縮；12例患者有1～2 次膽道手術史。所有根據手術方式的不同分為兩組，觀察組和對照組，觀察組（22例）應用精準肝切除術，對照組（21例）采用非規(guī)則性肝切除術，兩組患者在性別、年齡、結石部位以及合并疾病等方面均無明顯差異，且差異無統(tǒng)計學意義P＞0.05，兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 所有患者均按照手術規(guī)劃、手術操作、術后管理等精準肝切除術的要求進行。手術規(guī)劃：術前根據CT 或MRI 成像等影像檢查進行肝臟功能的評估，術中應用B 超和膽道鏡了解結石部位和膽管病變范圍，以確定切面的切除狀況、切面累及管道以及剩余肝臟體積等情況。手術操作：所有患者均應用微創(chuàng)肝切除術，首先應用橫斷式切除病變所在的肝段或肝葉的Glisson鞘，對第二肝門的肝靜脈進行解剖，以控制肝靜脈的出血量。行肝臟切除時對較大的管道給予結扎，對較小的管道應用超聲刀切除止血。

1.2.2 對照組 所有患者均行非規(guī)則性肝切除。術中阻斷第一肝門，大塊鉗夾肝組織，并對創(chuàng)面肝組織進行縫扎，為減少出血，對大多數患者均進行阻斷15～20 min 后釋放阻斷帶再行縫合。

1.3 觀察指標

對兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間以及并發(fā)癥等情況進行觀察比較，并對術后結石清除率進行比較，其中結石清除以X 線片上無結石影為結石清除標準。對兩組患者進行隨訪，以了解復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0 系統(tǒng)軟件統(tǒng)計分析資料，計量數據采用（）表示，并應用χ2檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義P＜0.05。

2 結果

2.1 清除率的比較

兩組患者均順利完成手術，其中觀察組術后結石清除率為95.5%（21/22），對照組術后結石清除率為71.4%（15/21），兩組比較，觀察組清石率均明顯大于對照組，且差異就統(tǒng)計學意義P＜0.05（P=0.0368）。

2.2 對兩組患者手術情況的比較

對兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量以及住院時間的比較，除手術時間觀察組大于對照組（P＜0.05）外，其余指標觀察組均明顯小于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義P＜0.05，詳見表1。

表1 兩組患者手術情況的比較

2.3 并發(fā)癥情況的比較

術后3例（13.6%）患者出現并發(fā)癥，其中切口感染2例，胸腔積液1例；對照組6例（28.6%）患者出現并發(fā)癥，切口感染3例，膽漏2例，胸腔積液1例，并發(fā)癥的比較，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯小于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義P＜0.05（P=0.0431）。

2.4 復發(fā)情況的比較

對所有患者進行6～18 個月的隨訪，觀察組1例（4.5%）患者復發(fā)，對照組5例（23.8%）患者復發(fā)，兩組比較，觀察組復發(fā)率明顯小于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義P＜0.05（P=0.0129）。

3 討論

目前治療肝膽管結石病的有效方法是行肝段或肝葉切除，并最大可能的取凈結石、去除病灶，同時對于肝膽管結石并的治療不是單純的行肝切除手術，更重要的是膽管生理功能的恢復[1]。臨床中肝切除術式的治療是從原來的非規(guī)則性、規(guī)則性以及解剖性向現代的精準肝切除理念發(fā)展。精準肝切除術是隨著人們對肝臟解剖的認識以及CT、MRI 等影像學技術和維持技術的不斷發(fā)展而應運而生的，同時并肝內膽管結石呈明顯的節(jié)段性分布的病理特點也是精準肝切除術的基礎[2]。

在本組的資料中，我們對應用精準肝切除術的觀察組和應用傳統(tǒng)的非規(guī)則性肝切除術的對照組進行對比研究。發(fā)現觀察組的清石率明顯小于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義P＜0.05。兩組患者在術前的結石部位以及合并疾病等一般情況方面無明顯差異，且術前的常規(guī)處理也沒什么不同，而觀察組的清石率明顯小于對照組，究其原因作者根據臨床資料和經驗認為：①肝內膽管結石的病變膽管成節(jié)段性分布，精準肝切除術時易肝段和肝葉為基本單位進行規(guī)則性切除，可以完整的切除病變膽管樹，這是提高結石清除率的關鍵[3]；②精準肝切除術在CT 等影像技術的輔助下可細致充分的對肝內和外管道進行解剖，也是提高清石率的一個重要因素[4]；③而非規(guī)則性切除術由于以大范圍的清除病灶為目的，術中手術者往往因顧忌過多切除肝組織很難準確的劃定切除的范圍[5]，這是導致非規(guī)則性切除術術后結石清除率較低的一個主要原因。

從本組資料的結果中我們還可發(fā)現，觀察組的手術時間、術中出血量、住院時間以及并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯小于對照組（P＜0.05），究其原因作者認為主要是由于精準肝切除術利用了病變膽管樹的病理特征，可以精準的對病癥范圍進行分界，有效避免了切除過多的正常肝組織，同時精確選擇肝臟的解剖面來離斷肝臟，有效避開了重要的大血管，有效減少了術中出血量和術后膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。同時精準肝切除術以解剖性肝段或肝葉為單位而不是像非規(guī)則性肝切除那樣行局部挖除，也是有效降低術后并發(fā)癥和復發(fā)率的關鍵[7]。

精準肝切除術時以解剖型肝段或肝葉為單位完整的切除病變膽管樹以及所引流的肝臟區(qū)域，具有具有清石率高、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低等優(yōu)勢，在肝膽管結石病的治療中具有積極有效的意義，值得臨床推廣。

[1]韓殿冰，董家鴻.肝切除治療肝膽管結石病治療效果分析[J].消化外科，2011，5(11)：195-196.

[2]董家鴻.肝膽管結石的臨床病理類型與手術方式的選擇[J].外科理論與實踐，2010，8(12)：99-101.

[3]黃志強.肝內膽管結石外科治療的進展[J].中國實用外科雜志，2009，24(7)：65-66.

[4]何蕾，張文智.精準肝臟外科技術在復雜肝臟占位性病變切除中的應用[J].中華外科雜志，2010，47(16)：161-162.

[5]王宏光，張煊.肝切除技術的優(yōu)化探討[J].中國普外基礎與臨床雜志，2012，17(8)：538-542.

[6]楊連粵，楊平洲.肝內結石的肝切除術[J].世界華人消化雜志，2011，9(6)：664-665.

[7]梁力建，李紹強.彭寶崗，等.肝切除術治療肝內膽管結石[J].中華肝膽外科雜志，2010，12(12)：796-800.