張興凱，馮菁，宋熔，張作鵬，黨曉麗，郭玉周，侯曉平，付金喜

下肢動脈粥樣硬化性疾病（lower extremity atherosclerosis，LEAD）是因動脈粥樣硬化造成下肢動脈狹窄或者閉塞，使下肢組織急慢性缺血而導(dǎo)致下肢運(yùn)動功能受損。近年來隨著動脈硬化患者不斷增多，LEAD的檢出率也呈現(xiàn)明顯上升趨勢[1]。老年患者高血壓發(fā)病率高，同時(shí)合并LEAD的比例也較高，這部分患者多同時(shí)存在導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如高齡、血脂異常、吸煙、糖尿病等，以上高危因素是如何影響高血壓合并不同程度下肢動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展尚不得而知。因此，本研究將通過比較不同程度LEAD的老年高血壓患者存在的高危因素差異，尋找危險(xiǎn)因素，為老年高血壓合并LEAD的預(yù)防和治療工作提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 納入2010年1月～2012年1月在解放軍第五醫(yī)院就診的老年原發(fā)性高血壓合并LEAD的患者129例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②自愿參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書；③符合2005年高血壓病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：安靜休息10 min后不同時(shí)間段平均兩次測得的動脈收縮壓和（或）舒張壓增高（≥140/90 mmHg）；④符合LEAD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：下肢慢性缺血癥狀（足溫低、毛發(fā)少、足部皮膚紫、間歇性跋行和（或）下肢靜息痛）、股動脈可聞及血管雜音、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；靜息ABI＜0.90，或腳趾/上臂血壓比（TBI）＜0.60，或運(yùn)動后ABI下降20%；超聲多普勒檢查和其他影像學(xué)檢查（CT血管成像、MRA、血管數(shù)字減影造影）顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性疾?。ǚ弦陨先我庖粭l）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓、多發(fā)性大動脈炎、大動脈周圍炎、血管閉塞性脈管炎等；②自身免疫性疾病、雷諾氏病、糖尿病足、白血病等；③嚴(yán)重肝腎功能下降、惡性腫瘤等。

1.2 研究方法

1.2.1 血壓測量 受檢者至少休息15 min，精神放松，受檢前15 min停止吸煙。用標(biāo)準(zhǔn)汞柱血壓計(jì)于右臂一次測壓3遍，取3次讀數(shù)的平均數(shù)作為血壓值。

1.2.2 ABI測量 被檢查者在安靜環(huán)境中去枕仰臥于檢查床，將四肢血壓袖帶分別縛于下肢踝部及上肢肱部，上臂袖帶氣囊對準(zhǔn)肱動脈，下肢袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，松緊度適中，同時(shí)在患者的胸骨左緣第4肋間放置測量心音的微音器。采用全自動動脈硬化測試儀（日本科林公司）測量ABI值。依據(jù)ABI將研究對象分為輕度組（0.7＜ABI＜0.9）、中度組（0.4＜ABI＜0.7）和重度組（ABI＜0.4）。

1.2.3 血脂血糖檢測 受檢者在檢查前一天禁止吸煙、清淡飲食，檢查前一天晚禁食8 h以上后于檢查當(dāng)日清晨6 h空腹抽肘靜脈血3 ml，檢測血糖、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血漿纖維蛋白原（FIB）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，三組及以上計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析（ANOVA），率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 三組患者在高血壓病程、ABI、脈壓、糖尿病病程、TG、FIB存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05），在其余各項(xiàng)比較中不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（（P＞0.05，表1）。

2.2 ABI與老年高血壓合并LEAD的高危因素的逐步logistic回歸分析 為了便于研究，將重度組與中度組的ABI值合并，并在logistic回歸方程中設(shè)為Y=1，即發(fā)生ABI顯著降低，而將輕度組設(shè)為Y=0，即ABI未顯著降低。隨后采用逐步logistic回歸（stepwise）的方法，進(jìn)入方程的水平設(shè)為α=0.05，剔除水平β=0.05，結(jié)果僅四個(gè)變量進(jìn)入方程，其中變量“高血壓病程”的OR值為3.455，95%CI為1.024～19.231，是導(dǎo)致ABI顯著減低的最主要危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

近年來，老年原發(fā)性高血壓與LEAD的發(fā)病率均呈上升趨勢，LEAD表現(xiàn)為下肢動脈狹窄甚至閉塞，使下肢組織急慢性缺血而出現(xiàn)間歇性跋行和（或）靜息痛等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。本研究采用ABI來診斷LEAD與疾病嚴(yán)重程度之間具有很好的相關(guān)性[5]，從而為研究原發(fā)性高血壓合并LEAD的高危因素奠定基礎(chǔ)。

原發(fā)性高血壓是冠心病、腦卒中、動脈粥樣硬化等心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。由于凝血-纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)和內(nèi)皮細(xì)胞受損是動脈粥樣硬化的始動因素，當(dāng)高血壓時(shí)，血流對血管壁的機(jī)械沖擊作用造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)并釋放炎癥因子、促使單核細(xì)胞向內(nèi)膜浸潤、引起炎癥反應(yīng)及血小板、脂質(zhì)聚集，促使動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)展。此外，受損的內(nèi)皮細(xì)胞還可促進(jìn)成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增生，血管壁通透性增加，脂質(zhì)侵入并形成泡沫細(xì)胞，兩者相互影響，促使動脈粥樣硬化形成并發(fā)展。

本研究顯示，老年高血壓合并LEAD患者中，隨著ABI程度的逐漸加重，高血壓病程與脈壓均具有逐漸增加的趨勢。高血壓病程在三組比較中具有顯著差異（F=9.230，P＜0.001），脈壓同樣在三組中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=3.101，P=0.048）在逐步logistic回歸中發(fā)現(xiàn)，高血壓病程是導(dǎo)致ABI顯著減低的最主要危險(xiǎn)因素（OR=3.455，95%CI：1.024～19.231）。高血壓病程長及（或）脈壓增寬時(shí)可能導(dǎo)致患者動脈中層結(jié)構(gòu)排列紊亂，彈力纖維變薄、斷裂，平滑肌增厚，膠原纖維增加，鈣質(zhì)沉積從而導(dǎo)致動脈硬化的發(fā)生，并且程度嚴(yán)重。由于老年患者高血壓較中青年患者更具有脈壓增大的特點(diǎn)，脈壓增大對血管壁的剪切力增加、彈力纖維容易斷裂，并引起內(nèi)皮缺血、缺氧，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，一氧化氮與血管內(nèi)皮素的平衡被打破[6]。另外，脈壓增寬還可調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞分泌，使原本內(nèi)皮細(xì)胞通過分泌各種生物活性物質(zhì)而發(fā)揮調(diào)節(jié)血管彈性、調(diào)控血管平滑肌增殖的作用喪失。因此，脈壓增寬顯著影響患者的血管功能及代償作用，隨著高血壓病程的延長及（或）脈壓增大可使老年高血壓合并LEAD患者的病情愈發(fā)加重。

表1 三組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)和血清生化指標(biāo)的檢測結(jié)果

表2 ABI與各項(xiàng)高危因素的逐步logistic回歸分析

在西方國家的高脂血癥的患者中，TC和LDL-C與動脈硬化關(guān)系最為密切，而HDL-C水平在動脈硬化中的起保護(hù)作用。在我國患者中，TG升高對動脈粥樣硬化、冠心病及其他心血管疾病中發(fā)揮著重要的作用。高TG意味著含高膽固醇的乳糜微粒及VLDL-C的增加[7]。乳糜微粒同樣是導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成的主要機(jī)制。另外，TG還可損傷血管內(nèi)皮、促進(jìn)血栓形成、抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)、促進(jìn)炎癥反應(yīng)等而致動脈硬化[8]。由此可見，血脂異常變化對LEAD的發(fā)生和發(fā)展同樣至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，TG水平在三組中存在顯著差異（F=6.592，P＜0.001），同時(shí)也是導(dǎo)致ABI顯著增高的危險(xiǎn)因素之一（OR=2.489，95%CI：0.845～13.481）。

糖尿病在各種心、腦、腎、血管等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)展過程中的作用至關(guān)重要。長期高血糖可使血管內(nèi)皮細(xì)胞的膜蛋白因高血糖環(huán)境而產(chǎn)生糖基化，在這種糖基化終產(chǎn)物形成過程中可產(chǎn)生大量自由基直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而成為動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)。另外，糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1C）含量增高，血紅蛋白攜氧能力下降，以上因素可使內(nèi)皮缺血、缺氧、受損，最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、血管收縮、痙攣等改變，進(jìn)而導(dǎo)致LEAD的發(fā)生。此外，糖尿病患者由于胰島素抵抗常合并有血脂代謝異常、酸堿電解質(zhì)紊亂、血小板形態(tài)和功能異常及血液高凝狀態(tài)等變化，并因此導(dǎo)致末梢血管的病變，隨著病程延長，促進(jìn)LEAD臨床癥狀進(jìn)一步加重。本研究顯示，糖尿病是ABI顯著降低的重要危險(xiǎn)因素（OR=2.330，95%CI：0.667～9.340）。

綜上所述，隨著老年高血壓患者高血壓病程延長、脈壓增大、糖尿病病程延長、高TG血癥發(fā)生LEAD的危險(xiǎn)性顯著增加。臨床醫(yī)師需重視該問題，并通過相應(yīng)治療控制高血壓、合并LEAD關(guān)注血糖和血脂，以降低LEAD的發(fā)生率。

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