金晶晶，姚依群，武云濤，陳菲

高血壓是十分復(fù)雜的過(guò)程，研究已經(jīng)證實(shí)交感神經(jīng)活性增高在高血壓的發(fā)病過(guò)程起重要的作用。心率變異性（heart rate variability，HRV）被認(rèn)為無(wú)創(chuàng)評(píng)估自主神經(jīng)活動(dòng)的新手段和獨(dú)立評(píng)價(jià)指標(biāo)[1]。正常竇性心律并非絕對(duì)勻齊，兩次心搏之間存在著微小的時(shí)間差別，而連續(xù)出現(xiàn)在正常心動(dòng)周期之間的時(shí)間變異數(shù)，即謂HRV。本研究將研究不同血壓分級(jí)患者的HRV，進(jìn)一步探討高血壓對(duì)自主神經(jīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2011年6月～2012年6月于我院心內(nèi)科住院初診或既往診斷但未規(guī)律治療的高血壓患者167例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年《中國(guó)高血壓防治指南》的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kpa]；②近2周內(nèi)未使用過(guò)β受體阻滯、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及抗膽堿能藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②合并糖尿病、嚴(yán)重心律失常、有心肌梗死病史、起搏器置入、患慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常的患者。選擇同期我院住院查體的50名健康體檢者作為對(duì)照組。所有入組人員均行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。

1.2 研究方法 高血壓患者按照2010年《中國(guó)高血壓防治指南》血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步分為：高血壓1級(jí)組[140 mmHg≤收縮壓（SBP）＜160 mmHg和/或90 mmHg≤舒張壓（DBP）≤100 mmHg，n=45]、高血壓2級(jí)組（160≤SBP＜180 mmHg和/或100 mmHg≤DBP≤110 mmHg，n=57）、高血壓3級(jí)組（SBP≥180 mmHg和/或DBP≥110 mmHg，n=65），當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。分析所有高血壓患者及健康對(duì)照組的24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄的心率變異性時(shí)域分析指標(biāo)包括SDNN（全部正常竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差，單位ms），SDANN（每5分鐘的竇性心搏間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差，單位ms），HRV三角指數(shù)（竇性心搏間期的總個(gè)數(shù)除以竇性心搏間期直方圖的高度，無(wú)量綱），RMSSD（全程相鄰NN間期之差的均方根值，單位ms），PNN50（相鄰的竇性心搏間期之差大于50 ms的心搏數(shù)占總的竇性心搏間期個(gè)數(shù)的百分比，單位%），同時(shí)記錄研究對(duì)象的最快心率、最慢心率、平均心率及一般臨床資料（年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)、家族史）。

1.3 儀器與設(shè)備 24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和分析采用Ecg Explorer 500系列12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及HRV分析軟件，經(jīng)過(guò)人機(jī)對(duì)話(huà)，清除干擾、異位搏動(dòng)，剔除記錄不足23小時(shí)的病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理使用SPSS 17.0軟件包。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率比較，偏態(tài)分布計(jì)量資料采用M（Qn）表示，四組間計(jì)量資料比較采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 四組患者的年齡、性別比例、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。高血壓1級(jí)組、高血壓2級(jí)組、高血壓3級(jí)組中高血壓陽(yáng)性家族史的比例分別為35.6%、33.3%、30.8%，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 四組的心率比較 對(duì)照組、高血壓1級(jí)、高血壓2級(jí)、高血壓3級(jí)之間的最快心率、最慢心率、平均心率均依次增加，四組之間除最快心率外差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組最快心率進(jìn)行兩兩比較，高血壓1級(jí)、高血壓2級(jí)、對(duì)照組之間均無(wú)差異，與高血壓3級(jí)組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

2.3 四組HRV比較 對(duì)照組、高血壓1級(jí)、高血壓2級(jí)、高血壓3級(jí)四組的心率變異性的時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、HRV三角指數(shù)、RMSSD、PNN50之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且四組心率變異性逐漸降低（表2）。

3 討論

隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變，高血壓的發(fā)病率也在不斷的上升，目前中國(guó)約有2億高血壓患者，盡管治療率不斷增加，但截止2002年高血壓控制率僅為6.1%，因此不斷深入的研究高血壓發(fā)病機(jī)制指導(dǎo)高血壓的防治十分必要。高血壓是多因素的疾病，與遺傳、環(huán)境、神經(jīng)體液等因素都有密切的關(guān)系。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，交感神經(jīng)活性增高可使心率加快，心肌收縮力增加，促使高血壓的發(fā)生與發(fā)展。交感神經(jīng)過(guò)度釋放的兒茶酚胺類(lèi)介質(zhì)是導(dǎo)致高血壓靶器官損傷的基礎(chǔ)，會(huì)加速高血壓靶器官的病變進(jìn)程。

1978年Wolf等[2]首先提出HRV可能是急性心肌梗死后死亡的一個(gè)預(yù)測(cè)因子，此后人們對(duì)HRV產(chǎn)生了濃厚的興趣。HRV反映著中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟節(jié)律的調(diào)節(jié)，是指逐次心動(dòng)周期之間的時(shí)間變異數(shù)[3]，可用來(lái)評(píng)估自主神經(jīng)的功能。

歐洲心血管學(xué)會(huì)和北美起搏電生理學(xué)會(huì)共同組成的HRV專(zhuān)題委員會(huì)推薦的HRV分析方法有時(shí)域分析、頻域分析、短程頻域分析及非線性分析[4]。本研究采用時(shí)域分析，即對(duì)按時(shí)間順序排列的心搏間期數(shù)值直接進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)和幾何學(xué)分析，其指標(biāo)有SDNN、SDANN、HRV三角指數(shù)、RMSSD和PNN50，SDNN反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)的總體調(diào)控情況，SDANN反應(yīng)交感神經(jīng)張力的變化，交感神經(jīng)活性增高時(shí)其數(shù)值降低，HRV三角指數(shù)反應(yīng)心率變化的程度，RMSSD、PNN50則反映迷走神經(jīng)張力的變化，迷走活性降低時(shí)候其數(shù)值降低。本研究四組研究對(duì)象的年齡、性別比例、吸煙飲酒家族史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提高了組間的可比性。正常情況下，由竇房結(jié)發(fā)出節(jié)律控制心臟活動(dòng)，心率的快慢既受交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，同時(shí)也受年齡、呼吸、體位等影響。本研究中四組的最快心率雖有差異，但僅高血壓3級(jí)組與其余三組比較有差異，其余三組之間比較無(wú)差異，并且四組的最慢心率、平均心率比較無(wú)顯著差異，這可能與心率受影響因素較多、樣本量例數(shù)不夠大有關(guān)。高血壓1級(jí)組、高血壓2級(jí)組、高血壓3級(jí)組與健康對(duì)照組相比5個(gè)時(shí)域指標(biāo)均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5,6]，說(shuō)明高血壓患者存在自主神經(jīng)功能受損，交感神經(jīng)活性增高，迷走神經(jīng)活性降低。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，隨著高血壓程度的加重5項(xiàng)時(shí)域指標(biāo)依次降低，其中SDNN、SDANN、HRV三角指數(shù)在對(duì)照組、高血壓1級(jí)組、高血壓2級(jí)組、高血壓3級(jí)組任意兩組之間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即隨著血壓分級(jí)的增高，高血壓存在自主神經(jīng)受損逐漸加重，有交感神經(jīng)活性逐漸增高的傾向。說(shuō)明了HRV的分析對(duì)高血壓的病程及預(yù)后也有一定的價(jià)值[7]。因此在降壓治療的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注高血壓患者的HRV，對(duì)交感神經(jīng)活性較高的患者選用抗交感神經(jīng)活性的藥物，可能可進(jìn)一步改善高血壓患者的預(yù)后。

表1 一般臨床資料及心率比較

表2 四組HRV指標(biāo)比較

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