林運，楊鐸，吳翔宇，劉彤，趙戰(zhàn)勇，張京梅，李志忠

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，病竇）這一概念和命名首先由Ferrer在1968年提出[1]，“慢快綜合征（bradycardia-tachycardia syndrome）”是病竇的一種類型，主要表現(xiàn)為在竇性心動過緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種房性快速性心律失常，如房速、房撲和房顫[2,3]；治療的原則是在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上植入永久性起搏器，隨后使用抗心律失常藥物控制快速房性心律失常[4,5]。絕大多數(shù)慢快綜合征患者會在手術(shù)后即刻開始服藥控制快速心律失常[6]，因此這部分患者在術(shù)后要同時面臨兩個問題：一是新植入的器械與人體的相容和適應(yīng)問題，二是服藥初期方案的調(diào)整問題，這兩個問題在術(shù)后3個月的急性期凸顯[7,8]。本研究觀察了慢快綜合征患者起搏器植入術(shù)后遠程監(jiān)測在患者術(shù)后3個月隨訪中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年8月至2012年8月診斷為慢快綜合征并植入Bitronik公司雙腔起搏器患者120例，其中男性55例，女性65例，年齡36～85（68.09±10.25）歲。按植入起搏器是否具有遠程數(shù)據(jù)傳輸功能將患者分為兩組：對照組68例（起搏器型號為：PhilosⅡ DR、Cylos DR和Evia DR，不具有家庭監(jiān)護功能），遠程監(jiān)測組52例（起搏器型號為：PhilosⅡ DR-T、Cylos DR-T和Evia DR-T，具有家庭監(jiān)護功能）。受試對象經(jīng)簽署知情同意書后入組并進行隨訪。排除標準：植入其他公司的或非雙腔的起搏器；伴明確診斷或可疑有精神疾?。粺o獨立行為能力或不能自主交流；患者和（或）家屬不愿參與本研究。

1.2 起搏器遠程數(shù)據(jù)傳輸模式設(shè)定 具有家庭監(jiān)護功能起搏器通過遠程數(shù)據(jù)傳輸每日發(fā)送起搏參數(shù)一次。發(fā)送內(nèi)容為靜息和平均心室率、起搏閾值、電極阻抗、P/QRS波振幅和各種報警信息。報警設(shè)置：模式轉(zhuǎn)換時間每天時間≥25%或≥20 次（以24 h計算）；高心室率（心率≥90 次/min）的時間≥2 min；電極的阻抗＜200 Ω或＞1500 Ω，心室起搏閾值＞3 V，感知靈敏度＜P/QRS波振幅的50%。兩組起搏模式均設(shè)置為DDDR或DDD，打開模式轉(zhuǎn)換功能。

1.3 隨訪時間及指標 出院前進行第一次程控，術(shù)后3個月、12個月、此后每年一次到起搏門診進行隨訪。隨訪時測試起搏閾值、電極阻抗和P/QRS波振幅，填寫問卷記錄患者起搏器植入術(shù)后擔(dān)心或引起不適的主要問題和滿意度。隨訪分類：①常規(guī)隨訪：按照隨訪要求由醫(yī)生通知患者來醫(yī)院進行的隨訪。②非常規(guī)隨訪：患者因不適、擔(dān)心等任何原因在隨訪方案以外的時間主動到醫(yī)院進行的隨訪。在常規(guī)隨訪和非常規(guī)隨訪中又可按照是否對參數(shù)和用藥方案進行調(diào)整分為有意義隨訪和無意義隨訪，有意義的隨訪即在隨訪時進行了起搏參數(shù)測試、調(diào)整和（或）藥物調(diào)整的隨訪；無意義的隨訪指的是僅進行了起搏參數(shù)測試，未調(diào)整任何參數(shù)和用藥方案。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組均數(shù)的比較采用成組t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，當(dāng)單元格期望值計數(shù)＜5時，用精確概率法計算，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征 隨訪時間0.3～4（2.44±1.48）年。遠程監(jiān)測組非北京市患者所占比例較對照組要高（P＜0.05，表1），兩組患者性別構(gòu)成，年齡，合并高血壓病、糖尿病、冠心病，起搏器植入次數(shù)、是否自費、報銷方式等無均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。這說明兩組患者在選用起搏器時，是否為外地患者，是否自費和置入次數(shù)不影響是否帶有監(jiān)測功能的選擇。

表1 兩組患者基線特征（n，%）

2.2 兩組患者隨訪情況比較 兩組患者均在術(shù)后三個月時按要求來診，測試并程控起搏器參數(shù)與出院時參數(shù)相比無明顯變化，均在正常范圍。遠程監(jiān)護組未出現(xiàn)參數(shù)（起搏閾值、阻抗和P/QRS波振幅）異常的報警。

對照組患者中非常規(guī)隨訪率為2 9.4%（20/68），遠程監(jiān)測為57.7%（30/52），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；且與常規(guī)隨訪相比，無論是對照組還是遠程監(jiān)測組，常規(guī)隨訪中無意義隨訪的比例更高，而非常規(guī)隨訪中有意義隨訪中的比例更高（P＜0.05）。

2.3 起搏器置入患者非常規(guī)隨訪原因 對照組20例非常規(guī)隨訪患者中，8例是由于心慌不適感覺就診，4例是由于擔(dān)心起搏器不能正常工作就診，5例是想讓醫(yī)生判斷患者狀況而就診，3例是由于其他原因就診。術(shù)后三個月內(nèi)遠程監(jiān)測組中31例患者因高心室率報警，27例患者因頻繁的模式轉(zhuǎn)換報警，2例因其他原因報警，15例患者未報警自行隨訪。

2.4 隨訪需求及滿意度分析 對照組88.2%的患者、遠程監(jiān)測組92.3%的患者希望醫(yī)生3個月內(nèi)能主動進行隨訪指導(dǎo)，對照組92.6%的患者、遠程監(jiān)測組96.2%的患者希望讓醫(yī)生隨時獲得自己起搏器和心率情況，兩組患者全部希望得到心理幫助（表2）。3個月內(nèi)接受復(fù)診建議的患者92%對醫(yī)生的建議和指導(dǎo)滿意，100%認為對自己病情有幫助，95%認為讓自己很安心，對消除焦慮有幫助。

表2 患者對隨訪需求（n，%）

3 討論

永久起搏器植入術(shù)后定期隨訪是完整的起搏治療重要的組成部分[9,10]。本研究中納入患者起搏器植入術(shù)后隨訪依從性較好，所有患者都按要求定期進行了隨訪。術(shù)后3個月內(nèi)遠程監(jiān)測組非常規(guī)隨訪比例明顯高于對照組（57.7% vs. 29.4%），表明遠程數(shù)據(jù)傳輸及時發(fā)現(xiàn)了患者的就診需要。醫(yī)生根據(jù)這些異常報警主動通知患者來診，而對照組的患者直到自感不適才會被動來診，可能漏掉了一些還未引起患者不適但需要干預(yù)的情況[11]。慢快綜合征患者多在起搏器植入術(shù)后才開始使用藥物來調(diào)整過快心率[12]，但在開始服藥時，投藥個體化程度不高。遠程數(shù)據(jù)傳輸可以將患者的靜息和運動心率變化、房顫發(fā)生的頻率和時間等參數(shù)每天傳送給醫(yī)生，讓醫(yī)生及時了解給藥初期患者對藥物的反應(yīng)，并通過這些客觀數(shù)據(jù)，及時請患者來診調(diào)整用藥方案[13]。從而使患者的心律管理及時有效。

術(shù)后3個月時所有患者都沒有發(fā)現(xiàn)起搏閾值、電極阻抗和P/QRS波振幅的異常，遠程監(jiān)測組實時傳回的數(shù)據(jù)中未發(fā)現(xiàn)有阻抗變化的報警信息。說明在術(shù)前準備充分、術(shù)中處理得當(dāng)?shù)那闆r下，即使在術(shù)后3個月的急性期，發(fā)生植入系統(tǒng)本身故障的可能性不大。如僅為程控，監(jiān)測組傳回的數(shù)據(jù)正常時，患者不需要來診。對于外地患者或因其他各種原因不方便來診的患者，可以減少來診次數(shù)。

在問卷調(diào)查中，超過90%的患者需要醫(yī)生來確認起搏系統(tǒng)是否工作正常，100%的患者希望在需要時獲得醫(yī)生的幫助，全部患者都需要醫(yī)生的心理幫助，說明患者個體化隨訪的需求強烈。3個月內(nèi)接受復(fù)診建議的患者92%對醫(yī)生的建議和指導(dǎo)滿意，100%認為對自己病情有幫助，95%認為讓自己很安心，對消除焦慮有幫助，說明有效隨訪的患者滿意度高。

慢快綜合征患者因為有快和慢兩種不良心率同時存在，所以在起搏治療前不能開始藥物治療，起搏治療后藥物治療的需求也立刻凸顯。在用藥的初期，有相應(yīng)數(shù)據(jù)的監(jiān)測會使隨訪有的放矢，恰當(dāng)?shù)厥褂脭?shù)據(jù)傳輸醫(yī)生主動獲得信息，會使患者的滿意度提高。

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