張武寧，胡著濤，高曉東，彭雪梅，張學(xué)功

心臟X綜合征（cardiac syndrome X，CSX） ，又稱Gorlin綜合征，指具有心絞痛癥狀，心電圖呈“缺血性”ST-T改變，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性，而冠狀動(dòng)脈造影正常，并已除外冠狀動(dòng)脈痙攣現(xiàn)象的一組臨床癥候群[1,2]。其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，臨床上也缺乏特效的治療藥物，患者常因反復(fù)胸痛不適就醫(yī)，同時(shí)該病還增加了患者心腦血管事件的發(fā)生[3]。故對(duì)該病進(jìn)行確切有效治療的研究顯得尤為重要。既往文獻(xiàn)提示麝香保心丸具有一定的抗心肌缺血作用[4]，羅心平等[5]運(yùn)用血管內(nèi)超聲技術(shù)亦發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸可明顯改善大鼠血管內(nèi)皮舒張功能異常。 本研究在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合麝香保心丸治療心臟X綜合征患者，取得了比較滿意的近期療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年6月至2011年10月在北京市房山區(qū)第一醫(yī)院因合并高脂血癥心臟X綜合征住院的56例患者。排除感染性疾病、腫瘤、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，心臟瓣膜病、心肌病、病毒性心肌炎、心包炎、肺部或胸膜疾病、消化系統(tǒng)胃食管反流且近期有手術(shù)史及肝腎功能不全者。其中男性23例，女性33例；合并高血壓病者22例。納入患者隨機(jī)分為觀察組（麝香保心丸+常規(guī)治療）28例和對(duì)照組（常規(guī)治療）28例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、心率、血壓以及合并其他疾病等情況相似，經(jīng)均衡性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照陳灝珠主譯的《心臟病學(xué)》[6]和夏中華“心臟X綜合征的診療現(xiàn)狀”[7]制定心臟X綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有典型勞累型心絞痛癥狀；②心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（次極量運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)）：出現(xiàn)典型心絞痛發(fā)作或運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后在R波為優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上心電圖出現(xiàn)ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥2 min；③運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽性，加做心肌核素或者超聲心動(dòng)圖提示相關(guān)節(jié)段心肌缺血證據(jù)；④冠狀動(dòng)脈造影：陰性（冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%），排除冠心病診斷，同步左心室造影示左室心功能正常；⑤高脂血癥定義為：甘油三脂（TG）＞1.88 mmol/L或（和）總膽固醇（TC）＞6.09 mmol/L或（和）低密度脂蛋白（LDL-C）＞3.10 mmol/L。

1.3 治療方法 對(duì)照組常規(guī)給予阿司匹林腸溶片（100 mg/次，qd），辛伐他?。?0 mg/次，qd）口服，并酌情聯(lián)合常規(guī)藥物，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑，心絞痛發(fā)作時(shí)可臨時(shí)舌下含服硝酸甘油片（0.5 mg/片）。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用麝香保心丸（組成：人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片，由上海和黃藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z31002068，規(guī)格：每丸重22.5 mg），2 丸/次，tid，口服。兩組均連續(xù)治療6周。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 兩組患者均在治療前采空腹靜脈血后開始用藥，治療第43天晨再次空腹采靜脈血。所采血樣均立即送檢，檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）和血脂水平。比較兩組患者治療前、后胸痛頻率、硝酸甘油用量、運(yùn)動(dòng)平板距離、ST段壓低時(shí)間變化。同步檢查血、尿、便三大常規(guī)、血糖、肝腎功能、心電圖并評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照中西醫(yī)結(jié)合法治療冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會(huì)上所修訂的標(biāo)準(zhǔn)[8]判斷。 ①心絞痛療效評(píng)定：顯效：癥狀消失或基本消失；有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間明顯減少；無效：癥狀與治療前基本相同。②心電圖療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：顯效：心電圖恢復(fù)或達(dá)到“正常”；有效：ST段的降低，以治療后回升0.05 mV以上，但未達(dá)到正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺（達(dá) 25%以上）或T波由平坦變直立；無效：與治療前相同。顯效與有效之和定義為總有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)，同組用藥前、后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心絞痛療效比較 治療6周后，觀察組共有17例達(dá)到顯效，9例達(dá)到有效，對(duì)照組共有13例達(dá)到顯效，7例達(dá)到有效，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（92.86% vs. 71.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 心絞痛次數(shù)、硝酸甘油用量、運(yùn)動(dòng)耐量比較 兩組治療6周后胸痛頻率、硝酸甘油用量和運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)總時(shí)間均較治療前均獲得了改善（P＜0.05），觀察組與對(duì)照組相比，ST段壓低最大值時(shí)間更長；此外，觀察組胸痛頻率和硝酸甘油用量改善較對(duì)照組更為明顯（P＜0.05，表1）。

2.3 CRP水平及血脂水平的變化 兩組治療后CRP均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組降低更明顯（P＜0.05）。觀察組TG 、TC、LDL-C水平均顯著降低，與對(duì)照組治療后比較降低更為明顯（P＜0.05，表1）。

2.4 安全性監(jiān)測(cè) 兩組患者均未見出血、血糖升高、肝腎功能受損、腹瀉、皮疹、心律失常、發(fā)熱等不良反應(yīng)。

3 討論

Kemp在1973年正式提出了心臟X綜合征（CSX）的概念[9]，CSX主要指的是具有典型心絞痛癥狀而冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常的現(xiàn)象。1988年Cannon等[10]提出CSX患者的胸痛是由冠狀動(dòng)脈微小阻力血管（直徑＜500μm）功能障礙所引起的。高潤霖于1992年[11]首先報(bào)道了6例CSX，隨后此綜合征逐漸被我國學(xué)者認(rèn)識(shí)，研究報(bào)道也日漸增多。CSX多見于50歲左右女性，約占心絞痛患者的9%。其發(fā)病機(jī)制可能與以下因素相關(guān)：①冠狀動(dòng)脈硬化；②冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降；③冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙；④神經(jīng)因素；⑤精神因素。但目前普遍認(rèn)為心臟微血管病變?cè)斐尚」跔顒?dòng)脈血流儲(chǔ)備能力降低、血管內(nèi)皮功能不全引起的冠脈調(diào)節(jié)能力下降及炎癥反應(yīng)加劇可能是該病的重要原因。

表1 治療前后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前相比，aP＜0.05，bP＜0.01；與對(duì)照組治療后相比，cP＜0.05

比較項(xiàng)目對(duì)照組（n=28）觀察組（n=28）治療前治療后治療前治療后胸痛頻率（次/周）3.7±2.12.2±1.5a3.6±1.91.0±0.7ac硝酸甘油用量（片/天）3.8±2.51.8±0.9a3.7±2.81.2±0.8ac運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)總時(shí)間（秒）451±184514±139a442±191547±132a ST段壓低最大值時(shí)間（秒）373±112422±89370±105457±97b CRP（mg / L）16.4±6.7111.1±4.3618.2±6.718.3±2.87a TG（mmol / L）2.32±0.852.22±0.992.24±0.961.64±0.72ac TC（mmol / L）5.21±1.854.98±1.495.19±1.734.18±1.43bc LDL-C（mmol / L）3.28±0.793.19±0.533.26±0.632.68±0.41ac

CRP是一種非特異性的炎性標(biāo)志物，炎癥、感染和組織損傷均可使其濃度升高。CRP能通過調(diào)節(jié)人類巨噬細(xì)胞炎癥相關(guān)基因表達(dá)，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程。CRP不僅被認(rèn)為是炎性疾?。ò▌?dòng)脈粥樣硬化）的潛在參與者，也是評(píng)估心血管疾病危險(xiǎn)程度的標(biāo)記物。多項(xiàng)研究顯示CRP濃度的高低可以反映機(jī)體內(nèi)炎癥水平高低[12]。

鑒于目前心臟X綜合征病因、機(jī)制尚不十分清楚，所以臨床上主要采取對(duì)癥治療，通過降低心肌耗氧，改善冠脈儲(chǔ)備功能以及血管內(nèi)皮功能來減輕反復(fù)發(fā)作的胸痛[13]，但總體效果還不甚理想。心臟 X 綜合征屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇。 病因多為勞累、情志不暢、年老體虛，病機(jī)以痰瘀互結(jié)為主，兼有氣滯及氣虛。麝香保心丸以宋代著名方劑蘇合香丸為基礎(chǔ)配方，七位中藥組方遵循君臣佐使的原則，在治療“胸痹心痛”方面具有獨(dú)特的藥效。其中人參補(bǔ)元?dú)?，可以改善缺血心肌的能量代謝；麝香、蘇合香脂、冰片、蟾酥、人工牛黃等組方具有芳香開竅，理氣止痛之功效，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，迅速緩解心絞痛。研究還發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能，減少血管內(nèi)皮功能失調(diào)和損傷從而起到保護(hù)心臟血管內(nèi)皮的作用[14]。

本研究表明：合并高脂血癥的心臟 X 綜合征患者常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合麝香保心丸可以取得較為滿意的近期臨床效果，臨床總有效率為92.86%，明顯延長患者平板運(yùn)動(dòng)時(shí)ST段壓低最大值的時(shí)間及運(yùn)動(dòng)至心絞痛出現(xiàn)的總時(shí)間，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量。觀察期間未見明顯藥物不良反應(yīng)，但遠(yuǎn)期療效仍值得進(jìn)一步研究。

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