孫榮國，曾 智，饒 莉，張衛(wèi)東，梅紅宇，鄧學(xué)斌，羅曉峰

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.簡(jiǎn)陽市衛(wèi)生局，四川 簡(jiǎn)陽 641400；3.五通橋區(qū)衛(wèi)生局，四川 樂山 614800）

在國家“十五”和“十一五”期間，在“四川省農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用創(chuàng)新示范研究”項(xiàng)目協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組的精心指導(dǎo)和示范縣（市、區(qū)）黨委、政府及其相關(guān)部門的大力支持與組織，以及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極參與下，四川省農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的應(yīng)用取得了較好的成效[1]。該項(xiàng)目結(jié)題后，為了解適宜技術(shù)服務(wù)對(duì)象的滿意度及其主要影響因素，以及適宜技術(shù)持續(xù)推廣應(yīng)用的建議，進(jìn)一步完善農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用工作，為四川省乃至全國農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的不斷推廣應(yīng)用提供決策依據(jù)，筆者對(duì)四川省農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行了問卷調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為兩個(gè)農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)示范縣（簡(jiǎn)陽市和五通橋區(qū)，簡(jiǎn)稱示范縣）縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)技術(shù)服務(wù)對(duì)象。

1.2 方法

設(shè)計(jì)自填式調(diào)查問卷，通過預(yù)調(diào)查修訂調(diào)查表。

調(diào)查問卷分為兩部分：一般項(xiàng)目，即調(diào)查對(duì)象基本情況（人口學(xué)特征），例如性別、年齡、學(xué)歷等；研究項(xiàng)目，即滿意狀況、詳細(xì)宣教（簡(jiǎn)稱詳細(xì)）、愿意接受適宜技術(shù)（簡(jiǎn)稱意愿）和服務(wù)對(duì)象類別（既往與調(diào)查期間的技術(shù)服務(wù)對(duì)象）、技術(shù)推廣方式（技術(shù)實(shí)施與技術(shù)宣教）、技術(shù)類別（縣鄉(xiāng)村三級(jí)技術(shù)）及其影響因素與建議等。

2012年6—7月，在兩示范縣衛(wèi)生行政管理部門大力支持和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)真配合下，采用問卷調(diào)查方式，對(duì)縣鄉(xiāng)村三級(jí)農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，并開展調(diào)查問卷填報(bào)和錄入的質(zhì)量控制。發(fā)放調(diào)查對(duì)象問卷1964份，回收率100%。采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在服務(wù)對(duì)象中，以女性居多、中位年齡42歲、文化程度多為初中或以下、兩類服務(wù)對(duì)象比基本為 1:1、技術(shù)宣教占多數(shù)、以村級(jí)技術(shù)為主，見表1。

2.2 滿意度

兩縣不同類別服務(wù)對(duì)象滿意度差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均滿意度為 99.2%。另外，兩縣服務(wù)對(duì)象認(rèn)為適宜技術(shù)宣教詳細(xì)和愿意接受適宜技術(shù)的比例分別達(dá)99.1%和 99.6%。

2.3 變量相關(guān)性

建立自變量相關(guān)矩陣（略），即示范縣、年齡分組、文化程度、服務(wù)對(duì)象類別（既往與調(diào)查時(shí)的技術(shù)服務(wù)對(duì)象）、技術(shù)推廣方式（技術(shù)實(shí)施與技術(shù)宣教）、技術(shù)類別（縣鄉(xiāng)村三級(jí)技術(shù)）詳細(xì)、意愿，以及擔(dān)心有效性、安全性、費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢、費(fèi)事、可操作性（分別簡(jiǎn)稱有效性、安全性、費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢、費(fèi)事、可操作性）諸變量間的相關(guān)矩陣，了解諸變量間是否存在強(qiáng)相關(guān)性。為了節(jié)省篇幅，僅將相關(guān)系數(shù)≥0.40且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行列聯(lián)表變量相關(guān)關(guān)系的分析，包括假設(shè)檢驗(yàn)和行列相關(guān)測(cè)度分析指標(biāo)，見表2。

表1 兩示范縣技術(shù)服務(wù)對(duì)象基本情況

表2 變量相關(guān)情況

從表2可見，兩對(duì)變量相關(guān)關(guān)系成立，三種行列相關(guān)測(cè)度指標(biāo)值基本一致，但是均不存在強(qiáng)相關(guān)性。其中詳細(xì)宣教與愿意接受、擔(dān)心有效性與安全性的相關(guān)程度均為中等（中等相關(guān)：0.4～0.6）。另外，在應(yīng)變量與上述各個(gè)自變量的相關(guān)分析中，除應(yīng)變量與“詳細(xì)”和“意愿”的相關(guān)系數(shù)分別為0.544和0.545，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余自變量與應(yīng)變量的相關(guān)系數(shù)均＜0.1。

2.4 影響因素

鑒于上述相關(guān)矩陣分析，各自變量間不存在強(qiáng)相關(guān)型，故以滿意為應(yīng)（因）變量，以年齡組、文化程度、服務(wù)對(duì)象類別、技術(shù)推廣方式、技術(shù)類別、詳細(xì)、意愿，以及有效性、安全性、費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢、費(fèi)事、可操作性為自（協(xié)）變量，分別采用進(jìn)入，前進(jìn)（條件、LR）、后退（條件、LR）五種篩選方法。由于等級(jí)分類變量如年齡組、文化程度和技術(shù)類別均具有半定量的性質(zhì)，既可以采用一個(gè)變量按其取值大小順序賦值，也可以采用啞變量的方式進(jìn)行變量不同等級(jí)的賦值，故年齡組、文化程度和技術(shù)類別分別采用等級(jí)與啞變量賦值方法與其它變量一起擬合二元 logistic 回歸，比較兩種賦值形式對(duì)模型擬合的影響。結(jié)果表明，在各擬合模型成立的前提下，進(jìn)行各模型決定系數(shù)、預(yù)測(cè)率與具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量的比較，見表 3。最后，結(jié)合專業(yè)，擬合諸篩選方法中均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量與應(yīng)變量的 logistic回歸模型，見表3。

在上述自變量中,除年齡組、文化程度和技術(shù)類別為等級(jí)變量外,其余自變量均為二分變量,見表3。

表3 相關(guān)變量賦值

不同篩選方法和三個(gè)變量的不同賦值所擬合的logistic回歸模型（共計(jì)10個(gè)，略）均通過了Hosmer and Lemeshow Test，并且 Contingency Table for Hosmer and Lemeshow Test均顯示，應(yīng)變量相應(yīng)的觀察值與期望值完全吻合或高度一致。在不同篩選方法和不同賦值所擬合的logistic模型中，除啞變量賦值的后退（條件）法擬合的模型中，僅有“X2”變量外，其余9個(gè)模型中均有“X2”和“X3”兩個(gè)變量（偏回歸系數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)P均＜0.01），即可以認(rèn)為“X2”和“X3”是影響“y”的重要因素。

另外,雖然對(duì)于logistic回歸而言，通?？吹降哪Ｐ蜎Q定系數(shù)不如線性回歸模型的決定系數(shù)大，但是本研究所有擬合模型的Nagelkerke R2均≥0.466（范圍0.466～0.659），也在一定程度上表明所擬合模型中自變量解釋了反應(yīng)變量的變異占反應(yīng)變量總變異的比例不低。

因此，進(jìn)一步以y為應(yīng)變量和X2、X3為自變量擬合logistic模型，了解兩變量對(duì)服務(wù)對(duì)象“滿意”影響的大小。

分別采用進(jìn)入、前進(jìn)（條件、LR）、后退（條件、LR）5種篩選方法擬合logistic模型。不同篩選方法所擬合的logistic回歸模型（共計(jì)5個(gè)，略），均通過Hosmer and Lemeshow Test，并且 Contingency Table for Hosmer and Lemeshow Test顯示，應(yīng)變量相應(yīng)賦值的觀察值與期望值完全吻合。在5個(gè)模型中，仍存有“X2”和“X3”兩變量，模型結(jié)果極為一致，僅以后退（條件）法為例（見表4）：“X2”和“X3”偏回歸系數(shù)分別為4.847和 4.002、兩偏回歸系數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn) P＜0.001?！癤2”和“X3”兩自變量Exp(B)分別為=127.322（95% CI for EXP(B)：29.622～547.267）和 54.727（95% CI for EXP(B)：3.124～958.851）。因?yàn)閮勺兞抠x值均分別為0、1，故可以認(rèn)為“X2”變量對(duì)滿意度的影響比“X3”變量大，見表4。

表4 服務(wù)對(duì)象“滿意”影響因素的logistic回歸分析

2.5 服務(wù)對(duì)象關(guān)于衛(wèi)生適宜技術(shù)的建議

在征求今后開展農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的建議時(shí)，選擇有效性、安全性和規(guī)范性的服務(wù)對(duì)象名列前茅，另外，省錢和就近也進(jìn)入前五位，見表5。

表5 服務(wù)對(duì)象關(guān)于衛(wèi)生適宜技術(shù)的建議

3 討論

3.1 強(qiáng)化宣教是提升服務(wù)對(duì)象滿意度的重要途徑

要降低或消除服務(wù)對(duì)象的擔(dān)心和疑慮，必須加大農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的宣教力度[2]。本研究表明，四川省適宜技術(shù)服務(wù)對(duì)象的滿意度和服務(wù)對(duì)象認(rèn)為技術(shù)宣教詳細(xì)的比例均很高，且宣教工作是影響服務(wù)對(duì)象滿意度的重要因素，與既往研究結(jié)果一致[3]。由于技術(shù)宣教工作到位，故在一定程度上消除或減少了四川省服務(wù)對(duì)象對(duì)于農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)有效性、安全性、費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢、費(fèi)事等諸多方面的擔(dān)心，使這些因素并沒有成為影響服務(wù)對(duì)象滿意度的重要因素，而服務(wù)對(duì)象選擇愿意農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)服務(wù)比例也很高，并且“詳細(xì)”與“意愿”呈中等度相關(guān)，且最終影響到服務(wù)對(duì)象對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)服務(wù)的“滿意”度，值得高度重視。

從四川省來看，自農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣應(yīng)用之初，就高度強(qiáng)調(diào)農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的宣教工作，把適宜技術(shù)宣教工作提升到維護(hù)服務(wù)對(duì)象知情同意權(quán)的高度加以要求與督導(dǎo)。各示范縣衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及其技術(shù)推廣應(yīng)用者高度重視并采取多種形式進(jìn)行適宜技術(shù)的宣教工作，例如宣傳單、宣傳欄、電視臺(tái)、報(bào)紙、講座等方式和途徑。特別針對(duì)服務(wù)對(duì)象關(guān)心或擔(dān)心的問題，開展面對(duì)面、一對(duì)一或一對(duì)多適宜技術(shù)宣教活動(dòng)，將技術(shù)宣教與現(xiàn)場(chǎng)咨詢緊密結(jié)合起來，一方面普及相關(guān)的適宜技術(shù)的衛(wèi)生保健知識(shí)，例如兒童營養(yǎng)不良預(yù)防和毒蛇咬傷的自救知識(shí)等；另一方面大力宣傳相關(guān)適宜技術(shù)基本特性，讓服務(wù)對(duì)象更好地了解有關(guān)適宜技術(shù)安全性和有效性，消除他們對(duì)接受適宜技術(shù)的顧慮，提升服務(wù)對(duì)象對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的認(rèn)知程度，增強(qiáng)了服務(wù)對(duì)象接受農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)服務(wù)的意愿和配合程度。真正把“好事做好”，使更多的適合農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)的對(duì)象獲得了應(yīng)有的適宜技術(shù)服務(wù)，增加了服務(wù)對(duì)象自我保健的意識(shí)和能力，提升了農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)服務(wù)對(duì)象的滿意度。因此，在我國農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用中，應(yīng)該把強(qiáng)化農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的宣教工作作為提升服務(wù)對(duì)象滿意的重要措施。

3.2 恪守原則是農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用的保障

本研究表明，三分之二以上的服務(wù)對(duì)象重視適宜技術(shù)的安全性和有效性，30%以上服務(wù)對(duì)象認(rèn)為適宜技術(shù)的規(guī)范性、經(jīng)濟(jì)性和可及性是重要要求，13%以上的服務(wù)對(duì)象把技術(shù)實(shí)施的便捷性為不可缺少的要求，這正是四川省農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的相關(guān)原則[4]。

技術(shù)的安全性和有效性須在規(guī)范應(yīng)用的前提下才能得到保證[5]。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，適宜技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)是開展適宜技術(shù)規(guī)范化實(shí)施的基礎(chǔ)，同時(shí)也應(yīng)該保證適宜技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用，即把“實(shí)事做實(shí)、好事做好”，確?！凹夹g(shù)推廣能到位、技術(shù)應(yīng)用不走樣”，最大限度地充分體現(xiàn)適宜技術(shù)的安全性和有效性；應(yīng)該綜合考量適宜技術(shù)的“省錢”、“省時(shí)”、“省事”和“就近”事宜。一方面，積極推廣效費(fèi)比較高、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的衛(wèi)生技術(shù)，即化較少的錢辦同樣的事。另一方面，相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)下移，即在條件允許（如技術(shù)實(shí)施者及實(shí)施條件等，確保實(shí)施安全性和有效性）的情況下,縣級(jí)技術(shù)可以逐步放在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施，使服務(wù)對(duì)象就近接收原本需前往縣級(jí)醫(yī)院方能接收到的技術(shù)服務(wù)。這既可以減少服務(wù)對(duì)象求診路途、時(shí)間及其花銷，也可以增加服務(wù)對(duì)象接收技術(shù)服務(wù)的報(bào)銷比例和家人照料的方便性，從而減輕了技術(shù)服務(wù)對(duì)象及其家庭的經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或支出。

另外，衛(wèi)生行政管理部門也應(yīng)該研究出臺(tái)鼓勵(lì)或規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適時(shí)應(yīng)用適宜技術(shù)進(jìn)行適度醫(yī)療的政策措施，包括考評(píng)與補(bǔ)償機(jī)制等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化就診、檢驗(yàn)與住院流程與環(huán)境，加強(qiáng)適宜技術(shù)實(shí)施者對(duì)適宜技術(shù)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行適宜技術(shù)規(guī)范性應(yīng)用的績效考評(píng)；重視當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜技術(shù)應(yīng)用的技術(shù)支撐工作，進(jìn)一步使廣大患者能夠就地、就近接受到滿意的衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)，讓廣大基層醫(yī)院切實(shí)留住服務(wù)對(duì)象。

[1]孫榮國,饒 莉,曾 智.充分發(fā)揮政府在農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣應(yīng)用中的主導(dǎo)作用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,35(1):69,78.

[2]孫榮國,曾 智,饒 莉.四川省農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用的綜合評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(10):1845-1846,1853.

[3]孫榮國,曾 智,饒 莉,等.四川省農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)服務(wù)對(duì)象滿意度及其影響因素的評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(12):2271-2272,2281.

[4]孫榮國,曾 智,饒 莉.中國農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的探索[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(3):570-571.

[5]蔣健敏,高啟勝,夏志俊,等.我國農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)應(yīng)用要素存在問題分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,32(11):1160-1162.