鄧 峰，呂菊紅，高建民，屈 蒙，楊培榮，王紅林，楊 彪

（1.寶雞市疾病預(yù)防控制中心，陜西 寶雞 721006；2.寶雞市中心醫(yī)院，陜西 寶雞 721008；3.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，陜西 西安 710049）

我國(guó)正在深化醫(yī)改工作，也面臨著慢性非傳染性疾病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在新醫(yī)改背景下如何有效應(yīng)對(duì)慢病防控嚴(yán)峻形勢(shì)，值得深入研究探討。

1 研究背景

1.1 慢性非傳染性疾病定義

慢性非傳染疾性疾?。∟oninfectious Chronic Disease NCD）（以下簡(jiǎn)稱“慢病”）指從發(fā)現(xiàn)之日起算超過3個(gè)月的非傳染性疾病。這類疾病具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)需求大”等特點(diǎn)。當(dāng)前主要指：心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等[1]。

1.2 國(guó)內(nèi)外慢病防控形勢(shì)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人類疾病譜、人口結(jié)構(gòu)模式、生活行為方式及環(huán)境因素等發(fā)生了重大變化，慢病已成為威脅人類健康的首要因素并成為全球共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[2]。WHO調(diào)查研究顯示，2008年全球有5700萬(wàn)人死于慢病，占所有死亡人數(shù)的 63%。中國(guó)政府公開資料顯示：我國(guó)確診的慢病患者已超過2.6億人，因慢病導(dǎo)致的死亡已占總死亡的 85%，全國(guó)因慢病過早死亡占早死總?cè)藬?shù)的 75%，慢性病造成的疾病負(fù)擔(dān)占我國(guó)總疾病負(fù)擔(dān)的70% ，如不采取強(qiáng)有力措施，未來20年，中國(guó)40歲以上人群中主要慢病患者人數(shù)將增長(zhǎng)一到兩倍，慢病導(dǎo)致的負(fù)擔(dān)將增長(zhǎng)80%以上。

1.3 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

WHO研究發(fā)現(xiàn)，20%的慢病發(fā)生在高收入國(guó)家，而80 %的慢性病死亡發(fā)生在低收入和中等收入國(guó)家，可見中低收入國(guó)家由慢病造成的死亡更加嚴(yán)重[3]。李鵬通過對(duì) 8個(gè)國(guó)家的慢病流行趨勢(shì)綜述研究發(fā)現(xiàn)，慢病流行與收入相關(guān)，雖然低收入國(guó)家慢病死亡構(gòu)成比不高，但是其死亡率很高。因此，中低收入國(guó)家面臨了新舊公共衛(wèi)生的雙重挑戰(zhàn)[4]。2008年中國(guó)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與2003 年第三次調(diào)查結(jié)果比較，慢病患病率上升5個(gè)百分點(diǎn)，城市慢病患病率明顯高于農(nóng)村，但是值得注意的是，與 2003 年比較，農(nóng)村慢病患病率增長(zhǎng)幅度明顯高于城市，因此，農(nóng)村慢病需要引起關(guān)注。筆者研究也發(fā)現(xiàn)我國(guó)農(nóng)村地區(qū)慢病患病率增長(zhǎng)速度明顯高于城市，兩者患病率之間的差距在縮小[5]。慢病防控研究與實(shí)踐是一個(gè)漸進(jìn)的過程，目前國(guó)際上首推Wagner1998年提出的慢性病保健框架（Chronic Care Model，CCM）又稱瓦格納衛(wèi)生保健模型[6]。由于我國(guó)該項(xiàng)工作總體起步較晚，與國(guó)際上先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)相比存在較大差距。如何構(gòu)建符合中國(guó)實(shí)際、科學(xué)、高效的慢病防控策略值得深入研究。

1.4 新醫(yī)改政策框架分析

黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)新醫(yī)改工作高度重視，據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委官網(wǎng)顯示，自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)至今，中共中央、國(guó)務(wù)院及國(guó)務(wù)院相關(guān)部門先后下發(fā)新醫(yī)改相關(guān)配套文件50多部。我國(guó)新醫(yī)改的基本思路是：通過醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)體系健全、體制機(jī)制完善，建立一套高效運(yùn)轉(zhuǎn)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，保障城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)需求。慢病防控是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，研究制訂科學(xué)有效的慢病防控策略必須與新時(shí)期經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有關(guān)政策緊密結(jié)合。我國(guó)現(xiàn)行慢病防控策略存在諸多問題，這些問題的解決既需要政府重視，更需要體制和機(jī)制改革與創(chuàng)新。由國(guó)家統(tǒng)一部署的新一輪醫(yī)改為我國(guó)改革與完善慢病防控相關(guān)策略提供了難得機(jī)遇。

2 我國(guó)現(xiàn)行策略問題分析

“健康中國(guó)2020”公共衛(wèi)生部分的戰(zhàn)略研究歷時(shí)8個(gè)月，集中了200 多位專家的智慧，對(duì)公共衛(wèi)生相關(guān)問題以及防控策略執(zhí)行現(xiàn)狀進(jìn)行了深入的分析，其中對(duì)多個(gè)慢病防控現(xiàn)狀進(jìn)行了描述，有專家將其總結(jié)為8 個(gè)方面問題[7]：（1）慢病控制策略缺乏宏觀調(diào)控，很多公共政策不能有效保護(hù)健康、促進(jìn)健康，反而助長(zhǎng)與慢性病相關(guān)的危險(xiǎn)因素的流行；（2）把針對(duì)一般人群的危險(xiǎn)因素防控作為慢病預(yù)防控制的主要目標(biāo)，與慢病控制直接相關(guān)的控制危險(xiǎn)因素的政策綜合來看，完全沒有顯示效果，危險(xiǎn)因素流行甚至處于失控狀態(tài)；（3）針對(duì)慢病的早期發(fā)現(xiàn)，雖然部分開展的項(xiàng)目取得了很好的效果，但是從相關(guān)指標(biāo)看，總體上也是無效的；（4）針對(duì)慢病病人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，醫(yī)療第一，缺乏對(duì)病人危險(xiǎn)因素控制的指導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員在數(shù)量和能力上都與目前慢病要求的服務(wù)模式不相適應(yīng)；（5）健康教育和健康傳播缺乏頂層設(shè)計(jì)，健康教育新的理論、新的技術(shù)、新的手段方面明顯不足；（6）基本監(jiān)測(cè)系統(tǒng)缺位，且監(jiān)測(cè)基本沒有反饋結(jié)果, 腫瘤登記等質(zhì)量存在很大的問題,基本不能為預(yù)防控制服務(wù)；（7）衛(wèi)生部門對(duì)公共產(chǎn)品部分定位不清, 有些應(yīng)該由政府買單的項(xiàng)目明顯缺失；公共資源使用不合理, 不符合提供均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)的原則；（8）過去幾十年中，基層衛(wèi)生系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的能力建設(shè)不足, 人才匱乏。

3 國(guó)外主要經(jīng)驗(yàn)梳理

3.1 政府負(fù)有主導(dǎo)責(zé)任

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，為實(shí)現(xiàn)社會(huì)福祉凈增長(zhǎng)，政府干預(yù)是一項(xiàng)十分必要的手段。也就是說，如果存在市場(chǎng)失靈，或者“健康公平性”這一社會(huì)目標(biāo)無法通過其他方法實(shí)現(xiàn)，政府就有理由介入。全球經(jīng)驗(yàn)表明，至少有三種市場(chǎng)失靈為政府必須對(duì)慢病及其危險(xiǎn)因素干預(yù)提供充足理由：（1）外部性：二手煙帶給他人的健康危害，醉駕導(dǎo)致的交通事故死亡的外部成本高昂；（2）信息不對(duì)稱：人們并不總是完全知曉不健康生活方式，如吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)和飲食不當(dāng)對(duì)健康的影響，他們也可能受到食品和煙酒業(yè)散播的刻意扭曲的信息的誤導(dǎo)；（3）非理性行為：兒童、青少年甚至有時(shí)候成人往往不考慮他們當(dāng)前選擇對(duì)其將來的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響，比如吸煙。

3.2 部門協(xié)作十分重要

盡管不能徹底消除慢病對(duì)人們健康的威脅，但是很多預(yù)防性慢病干預(yù)措施非常經(jīng)濟(jì)、有效[8]。而且防治效果的顯現(xiàn)通常比人們預(yù)想的時(shí)間要短得多。來自英國(guó)的最新證據(jù)表明，減少吸煙和暴露于二手煙能很快產(chǎn)生健康和經(jīng)濟(jì)效益，在短短的一年時(shí)間內(nèi)，心血管病發(fā)生率下降，與之相伴隨的醫(yī)療費(fèi)用也同時(shí)降低[9]。在芬蘭，消除導(dǎo)致慢病危險(xiǎn)因素后的2到7年內(nèi)就可以看到明顯的效果，即便是對(duì)于老齡人群，這些措施也同樣能夠發(fā)揮作用[10]。這些措施的有效實(shí)施需要政府相關(guān)部門的密切協(xié)作，而非衛(wèi)生部門或衛(wèi)生系統(tǒng)獨(dú)立完成。

3.3 基層是居民健康的“守門人”

巴西實(shí)行嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診流程及實(shí)力較強(qiáng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使得巴西居民的健康狀況接近中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平[11]。英國(guó)面對(duì)慢病威脅，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)從“治病救人”為主向“預(yù)防優(yōu)先”轉(zhuǎn)型，取得了顯著成效。該國(guó)以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為堅(jiān)實(shí)支撐的“金字塔”狀醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為居民就近提高健康水平提供了可能[12]。意大利注重以全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，突出預(yù)防和健康干預(yù)保護(hù)措施等[13]。國(guó)外相關(guān)情況啟示我國(guó)，應(yīng)采取有效措施加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，讓基層有能力承擔(dān)起城鄉(xiāng)居民健康“守門人”職責(zé)。

4 新醫(yī)改背景下慢病防控策略構(gòu)建

4.1 確立一個(gè)共同目標(biāo)

現(xiàn)階段，各級(jí)政府、相關(guān)部門、衛(wèi)生系統(tǒng)及社會(huì)相關(guān)方面等應(yīng)確立一個(gè)共同的目標(biāo)，即“居民健康”。圍繞居民健康目標(biāo)，梳理政府間、部門間、衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部及社會(huì)相關(guān)方面職責(zé)與任務(wù)，這樣有利于形成共識(shí)、凝聚合力、提高績(jī)效。而慢病是目前影響居民健康水平的首要因素，需要相關(guān)方面共同努力予以防控。

4.2 提高組織層級(jí)

慢病與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展緊密相聯(lián)，慢病的防控工作已經(jīng)超出了衛(wèi)生部門的范疇，政府在國(guó)家層次上采取全面和綜合行動(dòng)是成功的關(guān)鍵[14]。在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，以提高居民健康水平為目標(biāo)，在中央政府層面建立以國(guó)務(wù)院總理或分管衛(wèi)生工作副總理為主任的“全民健康委員會(huì)”，由發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等相關(guān)部門為成員單位，下設(shè)辦公室在衛(wèi)生計(jì)生委，負(fù)責(zé)相關(guān)日常工作組織與協(xié)調(diào)。要求各級(jí)政府也要成立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，將全民健康工作的組織領(lǐng)導(dǎo)提升到一個(gè)新層次。現(xiàn)階段主要抓好影響居民健康的首要因素—慢病防控工作，以后隨著疾病譜變化，以健康為目標(biāo)，適時(shí)調(diào)整具體防治重點(diǎn)領(lǐng)域。

4.3 建立協(xié)助機(jī)制

在21世紀(jì)，相互依賴和信息的突起形成了這樣一個(gè)環(huán)境：組織和部門的界線更多是概念而非事實(shí)上的區(qū)別[15]。慢病防控是一項(xiàng)復(fù)雜社會(huì)系統(tǒng)工程，在我國(guó)衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費(fèi)用總體有限的情況，亟待建立政府間、部門間、各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間及社會(huì)相關(guān)方面的大協(xié)作機(jī)制，通過健全協(xié)作性管理機(jī)制，發(fā)揮資源和資金綜合效能，提高防控績(jī)效。如將慢病防控融入所有政策，見表 1。降低價(jià)格以促進(jìn)水果和蔬菜等健康產(chǎn)品營(yíng)銷，增加不健康產(chǎn)品（包括香煙、酒類以及兒童快餐）的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)成本，改進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)，開展社區(qū)干預(yù)行動(dòng)等。

4.4 綜合施策干預(yù)危險(xiǎn)因素

針對(duì)每個(gè)危險(xiǎn)因素，往往會(huì)有一系列有效的干預(yù)措施可供選擇。實(shí)施干預(yù)時(shí)，建議最好多管齊下，綜合實(shí)施，以爭(zhēng)取獲得最大的健康產(chǎn)出，見表2。

首先，可以考慮解決食鹽攝入過量問題。我國(guó)應(yīng)盡快制定國(guó)家減鹽戰(zhàn)略（綜合措施），以收獲可以“輕而易舉”獲得的公共衛(wèi)生成果；其次，盡快推進(jìn)控制酗酒的干預(yù)措施，我國(guó)加強(qiáng)了對(duì)酒駕的查處已取得了社會(huì)公認(rèn)的顯著成效；第三，控制吸煙。目前最為重要的是加強(qiáng)公共場(chǎng)所禁煙的執(zhí)法，尤其是醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所，同時(shí)，可考慮提高煙草稅和零售價(jià)。有研究顯示，假如我國(guó)2009年的煙草稅調(diào)整從生產(chǎn)價(jià)格延伸到零售價(jià)格，那么香煙的零售價(jià)將會(huì)提高 3.4%，這一變化估計(jì)將會(huì)使大約 70萬(wàn)煙民戒煙并避免因吸煙導(dǎo)致的過早死亡[16]?；蛘?，如果我國(guó)將每包香煙的煙草特種稅提高1元（即從目前平均零售價(jià)的40%提到50%左右），按照“-0.50”的價(jià)格彈性推算，預(yù)計(jì)將挽救380萬(wàn)人的生命，醫(yī)療費(fèi)用將降低22.8億元，并將給我國(guó)經(jīng)濟(jì)帶來102.7億元的生產(chǎn)力收益[17]。因此，綜合施策、全社會(huì)參與將是慢病防控策略的優(yōu)選路徑，見表2。

表1 健康納入所有政策防控慢病的策略

表2 針對(duì)慢病的優(yōu)先干預(yù)措施

4.5 多措并舉強(qiáng)基層

從國(guó)外已有的成功經(jīng)驗(yàn)看，依靠基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將初級(jí)衛(wèi)生保健工作做扎實(shí)是慢性病防控工作的有效舉措。（1）國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦應(yīng)根據(jù)我國(guó)實(shí)際，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，制定我國(guó)不同區(qū)域（如東、中、西部）衛(wèi)生資源配置總體標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)衛(wèi)生資源規(guī)劃制定的頂層指導(dǎo)和約束力度，防止局部醫(yī)療衛(wèi)生資源慣性盲目擴(kuò)張。各地應(yīng)科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，研究制定控制公立醫(yī)院規(guī)模盲目擴(kuò)張的政策措施，將嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)落到實(shí)處。（2）對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各級(jí)各類專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備、資產(chǎn)、運(yùn)行等狀況進(jìn)行調(diào)查摸底，按照新醫(yī)改及相關(guān)政策確定的職能，重新核定編制標(biāo)準(zhǔn)。（3）根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各級(jí)各類專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源現(xiàn)狀，結(jié)合未來發(fā)展趨勢(shì)，制定加強(qiáng)相關(guān)機(jī)構(gòu)的中、長(zhǎng)期發(fā)展計(jì)劃，力爭(zhēng)通過3～5年努力，讓基層真正強(qiáng)起來，讓各級(jí)各類專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力提供較高的慢病防控等公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

4.6 提升相關(guān)項(xiàng)目在慢病防控中協(xié)同作用

鑒于一人可能患有多種慢病以及其他疾患，當(dāng)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，采取“針對(duì)所有疾病”全局觀十分關(guān)鍵。應(yīng)充分利用當(dāng)前我國(guó)新醫(yī)改的契機(jī)，力促不同的衛(wèi)生項(xiàng)目間的協(xié)同、整合，以期形成多贏局面。如婦幼項(xiàng)目與慢?。喝焉锲陂g要禁煙和禁酒，保證充足的營(yíng)養(yǎng)，使母親和胎兒更加健康，有助于降低嬰兒死亡率；治療妊娠期間出現(xiàn)的疾患（高血壓、高血糖癥）不僅能降低孕產(chǎn)婦死亡率，而且對(duì)懷孕女性長(zhǎng)遠(yuǎn)健康產(chǎn)生積極影響；婦幼項(xiàng)目可以幫助提高女性對(duì)宮頸癌的認(rèn)識(shí)、檢測(cè)宮頸癌的早期體征和癥狀等等。

4.7 建立新型慢病管理服務(wù)模式

“慢病管理金字塔”模式已經(jīng)被許多國(guó)家采用，這種模式也值得我國(guó)借鑒和采納，以重塑我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)提供組織，改善慢病患者臨床管理質(zhì)量[18]。這種模式由以下部分組成：自我管理支持、服務(wù)提供設(shè)計(jì)、決策支持、臨床信息系統(tǒng)。另一種值得我國(guó)借鑒的模式是“疾病管理計(jì)劃”，一種慢病是否應(yīng)納入“疾病管理計(jì)劃”，它必須符合相關(guān)篩選標(biāo)準(zhǔn)：高發(fā)病率、高費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量有待提高、有循證的管理指南、需要多學(xué)科合作，而且通過患者自我管理可以改善治療和健康效果等[19]。

4.8 將慢病防控貫穿于生命全過程

一些重要的生物危險(xiǎn)因素起源于生命初期并開始產(chǎn)生負(fù)面影響，這種影響將貫穿人們的整個(gè)生命過程甚至是危害下一代。在生命的各個(gè)時(shí)期開展生活方式的調(diào)整能降低慢病發(fā)生的危險(xiǎn)。我國(guó)可以逐步應(yīng)用生命全過程策略，利用生命各階段出現(xiàn)的機(jī)遇，預(yù)防和控制慢病，見表3。

表3 NCD防控的生命全過程策略

未來，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，通過實(shí)施行之有效的慢病防控策略，我國(guó)可以避免相當(dāng)部分的慢病負(fù)擔(dān)，有效降低或遏制慢病對(duì)居民健康的危害，不斷提升城鄉(xiāng)居民健康水平。我國(guó)若能有效應(yīng)對(duì)慢病挑戰(zhàn)，將成為全球成功典范，不但會(huì)對(duì)我國(guó)目前正在深化的醫(yī)改產(chǎn)生積極作用，而且會(huì)對(duì)世界慢病防控工作產(chǎn)生巨大影響。

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