李 華，李潔秀，廖游玩，張秀濃，陳麗芳，林麗霞

中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）在ICU 病房被廣泛應用于危重癥病人血流動力學監(jiān)測、輸液、輸血、靜脈營養(yǎng)支持、血液凈化等［1］，成為救治危重癥病人必要及重要的手段之一。但隨之伴發(fā)的導管相關性感染（central venous catheterrelated infection，CVC－RI）的可能性也越來越多，逐漸成為醫(yī)院感染的主要因素之一［2］。據(jù)報道，美國每年院內(nèi)血液感染超過20萬例，其中90%與CVC有關［3－5］。國內(nèi)有報道稱，導管留置10d以內(nèi)感染率為8.3%［6］，局部感染占 CVC－RI的17%～45%［7］。CVC－RI比例的增加，在不同程度上影響了病人的預后，包括住院天數(shù)延長、病死率增加和醫(yī)療成本上升等?？冃Э己耸侵高\用系統(tǒng)的方法、原理來評定和測量職工在本崗位上的工作行為與工作效果的一項動態(tài)性考評工作［8］。為降低CVC并發(fā)癥的發(fā)生，本研究將CVC維護與護士績效考核掛鉤，有效地降低了CVC并發(fā)癥的發(fā)生率，取得很好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究的納入標準：①入住本院綜合重癥監(jiān)護病房）（ICU）一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)及冠心病監(jiān)護病房（CCU）病區(qū)的危重病人；②成年病人（年齡≥18歲）；③留置CVC導管的病人。排除標準：①留置外周靜脈導管的病人；②留置中等長度靜脈導管的病人。入住本院綜合ICU一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)和CCU的病人，2010年1月—2011年6月（實施前）共4 101例，留置CVC病人2 994例；2011年7月—2012年12月（實施后）共5 175例，留置CVC病人3 750例，其中男2 775例，女975例，年齡21歲～106歲（62.0歲±6.1歲）。主要疾?。郝宰枞苑尾?、顱腦手術(shù)后、多臟器功能衰竭、腫瘤終末期等。

1.2 方法 實行護士—組長—護士長三級質(zhì)控，每個病區(qū)設置一本《護理質(zhì)量持續(xù)改進本》（以下簡稱質(zhì)控本），將護士工作中存在的問題記錄在質(zhì)控本上，每月召開質(zhì)量分析會，對存在的問題進行分析，制定整改措施并落實。護士的績效考核與質(zhì)控本上記錄的存在問題掛鉤，績效考核結(jié)果與護士的月獎金掛鉤。

1.2.1 設置質(zhì)控記錄本 每個病區(qū)各設置了一本質(zhì)控本，質(zhì)控本內(nèi)容包括日期、存在問題、責任人、發(fā)現(xiàn)人?！按嬖趩栴}”欄記錄護士在工作中存在的各種問題，包括CVC維護出現(xiàn)的不良情況，如局部紅腫、滲血、肝素帽回血、透明貼卷邊等沒及時更換、導管回血等問題；“責任人”一欄填寫存在問題的當事人，“發(fā)現(xiàn)人”一欄為發(fā)現(xiàn)問題的人。

1.2.2 質(zhì)控方法 質(zhì)控方法包括自控與他控兩種形式。自控指護士對自己的工作進行質(zhì)量監(jiān)控，護士在執(zhí)行工作職責時，對自己的工作進行自我監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)自己工作中存在的問題記錄在質(zhì)控本上并提醒自己馬上改進；他控是指對其他護士的工作進行質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)存在問題后記錄在質(zhì)控本上。他控的監(jiān)控人有3種：責任護士、高級責任護士或組長、護士長，即三級質(zhì)控。發(fā)現(xiàn)的存在問題如當事人在崗，則由當事人對存在問題進行確實，無異議簽名并改進，如當事人不在崗，事后則由護士長對該問題進行核實后提醒該護士對存在問題進行修正。

1.2.3 召開持續(xù)質(zhì)量改進分析會 病區(qū)護士長每月召開1次護理質(zhì)量分析會。會上護士長根據(jù)科室本月存在的問題與全科護士一起逐條查找原因、分析，制定整改措施。如出現(xiàn)有CVC并發(fā)癥的相關問題則作為重點內(nèi)容進行剖析，制定改進措施，這些存在的問題將是護士長、帶班組長下個月質(zhì)控的重點內(nèi)容。同時，護士長對發(fā)現(xiàn)問題能力強、記錄問題條數(shù)較多的護士給予表揚或在績效考核中加分，以鼓勵護士自覺質(zhì)控，形成良性循環(huán)。

1.2.4 績效考核方法 護士長或科室績效考核小組根據(jù)每月質(zhì)控本上記錄的存在問題，實行定量考核，視存在問題的嚴重程度而進行量化評分，如敷貼卷邊或有血跡沒及時更換，扣1分～2分；如發(fā)現(xiàn)CVC有血跡殘留沒及時處理，扣2分～10分。這些存在問題與護士的績效考核掛鉤，績效考核結(jié)果與護士的月獎金掛鉤；同時，績效考核設置了加分內(nèi)容，包括護士收到病人表揚信、參加競賽獲獎、發(fā)表論文、被評為優(yōu)秀護士或某種先進等。護士長于月底將護士績效考核分數(shù)計算后公布，護士確認并簽名。

2 結(jié)果（見表1）

表1 實施績效考核前后CVC并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

3.1 績效考核在護理質(zhì)量管理中的作用 將績效考核融入護理管理中，已成為醫(yī)院管理的一個重要組成部分［9］。護士的績效考核關系到每位護士的切身利益，又因其有著很強的方向引導作用，管理者在實施時必須高度重視和認真對待［10］。在實施過程中，采取科學的考核方法，針對性強的考核內(nèi)容，做到真實、公正地考核護士的工作成效［11］，才能真正調(diào)動護士的工作積極性和主觀能動性。本研究將績效考核與CVC維護掛鉤，提高了護士對CVC維護的重視程度，對提高護士安全意識，保障危重癥病人的醫(yī)療、護理安全起到了重要作用。

3.2 績效考核能有效降低CVC并發(fā)癥的發(fā)生 由表1可見，CVC并發(fā)癥由實施績效考核前的11.46%降至實施績效考核后的4.77%。其中穿刺點紅腫、滲液，敷料松脫、卷邊，肝素帽回血，導管回血等有明顯改善（P＜0.05）；穿刺點痛感、感染等改善不明顯（P＞0.05）。可見，護士能力所及的并發(fā)癥通過績效考核的實施能得到有效的改善，與病情、治療等非護士能力所及的并發(fā)癥改善不明顯。

3.3 增強護士自我管理和參與質(zhì)控的意識 護士績效考核加強了護士的責任心及自我約束力，增強了護士自我管理和參與質(zhì)控的意識。工作中護士主動參與管理，形成人人參與管理的良好局面，護士的角色也由“被管理者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮芾碚摺?；同時，促進護士長對日常工作的檢查力度，使CVC維護貫穿于工作的每個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了護理質(zhì)量持續(xù)控制、持續(xù)改進，確保醫(yī)療護理安全的目的［12，13］。

3.4 提高護士發(fā)現(xiàn)問題的能力 護士在工作過程中參照質(zhì)量標準進行自控和他控，找出存在的問題，幫助自己和同事不斷改進，形成同事間互相補臺的良好局面。發(fā)現(xiàn)問題后能得到護士長的贊揚更激發(fā)了護士的工作熱情，使他們能更積極地從事質(zhì)控工作，久而久之護士發(fā)現(xiàn)問題的能力不斷提高，主人翁精神也在工作中得到充分體現(xiàn)。

綜上所述，在臨床護理工作中實施績效考核，能取得滿意的工作效果，它既能鞭策護士，也能鼓勵護士不斷進步，還可促進年輕護士快速成長，利于護理的發(fā)展。在深化優(yōu)質(zhì)護理服務的今天，臨床工作中推行績效考核可使護理工作優(yōu)化、高質(zhì)，能為病人提供更好、更安全的優(yōu)質(zhì)?？谱o理服務。

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