施歡歡，程 芳，王 薇

隨著職業(yè)衛(wèi)生與安全以及職業(yè)健康促進研究的發(fā)展，臨床護士的職業(yè)防護問題受到國內(nèi)外同行的高度關(guān)注［1］?？鼓[瘤化療藥物臨床應(yīng)用廣泛，使用過程中它會對護士產(chǎn)生職業(yè)性損傷，其毒性、致畸性、致突性和致癌性均已被證實［2］。潛在的職業(yè)風險給護理人員造成生理傷害的同時，也對其心理帶來了很大的壓力，嚴重影響了護士工作的積極性和主動性。識別并量化評估護士化療職業(yè)暴露過程中自我防護的風險，降低抗腫瘤藥物對護士造成的職業(yè)性損傷，促進護士身心健康，已成為醫(yī)院管理者及護理人員自身不容忽視的問題。風險矩陣是對風險的可能性與嚴重性交叉考慮不同組合并加以量化評價的方法［3］。李紅等［4］于2008年率先將風險矩陣引入護理領(lǐng)域，研制了護理職業(yè)風險評估工具，從風險發(fā)生的可能性及風險的危害程度兩個維度對護理職業(yè)風險進行量化評估，為護理職業(yè)防護研究提供了新思路。本研究運用風險矩陣的管理理論，通過頭腦風暴法、Delphi專家咨詢法和問卷調(diào)查法構(gòu)建風險矩陣，對浙江省15所三級醫(yī)院383名護士化療職業(yè)暴露自我防護的態(tài)度、知識和行為3個維度的35個風險因素進行量化，為進一步應(yīng)對和控制我省護士化療職業(yè)暴露自我防護中存在的風險提供科學的管理依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 調(diào)查對象為浙江省11個市15家三級醫(yī)院的383名護士。納入標準為具有護士執(zhí)照，在臨床腫瘤科和血液科工作的一線護士。均為女性，其中腫瘤科護士179人，血液科護士204人；工作時間＜3年100人，3年～10年163人，＞10年120人，工齡（8.70±7.76）年；本科168人，專科215人；護士136人，護師142人，主管護師90人，副主任護師及以上15人。

1.2 方法

1.2.1 頭腦風暴法 選擇護士化療職業(yè)暴露自我防護管理領(lǐng)域具有豐富經(jīng)驗的專家11人，其中護理部副主任1人，護理教育中心副主任1人，科護士長3人，護士長6人，對護士在化療職業(yè)暴露自我防護方面存在的風險進行討論，專家充分發(fā)表個人意見和建議。經(jīng)過分析總結(jié)，課題組成員初步擬定護士化療職業(yè)暴露自我防護風險條目，包括防護態(tài)度（3個初條目）、防護知識（14個初條目）和防護行為（14個初條目）3個維度，共31個初條目。

1.2.2 兩輪Delphi專家咨詢 專家咨詢的內(nèi)容為護士化療職業(yè)暴露自我防護風險條目的確定及風險條目發(fā)生后危害程度的評估。參與兩輪咨詢的專家16人在護士職業(yè)風險管理領(lǐng)域具有豐富的經(jīng)驗，均具有中級及以上職稱，包括主任醫(yī)師1人，主任護師1人，副主任護師1人，主管護師1人，學歷：碩士5人，本科9人，?？?人（為科護士長，均有30年的臨床工作經(jīng)歷）。咨詢表以電子郵件及親自送達兩種方式交至每位專家。兩輪咨詢每輪發(fā)出咨詢表16份，收回16份，有效回收率達100%，說明本組專家對研究的積極程度較高。通過對專家自身的學術(shù)造詣、專家對咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)以及專家對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度進行分析評價，計算出本組專家的平均權(quán)威系數(shù)為0.847（＞0.7），咨詢結(jié)果可靠［5］。風險條目的變異系數(shù)為0.102～0.235（＜0.25），風險危害程度的變異系數(shù)為0.084～0.226（＜0.25），兩輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.168～0.370，協(xié)調(diào)系數(shù)統(tǒng)計學意義檢驗均P＜0.01，表明專家意見趨于一致，集中程度較高。

通過兩輪Delphi專家咨詢，最終確定護士化療職業(yè)暴露自我防護風險條目，包括防護態(tài)度（4個條目）、防護知識（12個條目）和防護行為（19個條目）3個維度，共35個條目。同時評估得到每個風險條目發(fā)生后的危害程度，危害程度從“可忽略、不嚴重、中度、嚴重、很嚴重”分別計“1分、2分、3分、4分、5分”，附值得到風險矩陣的縱坐標。

1.2.3 《護士化療職業(yè)暴露自我防護風險評估問卷》的形成調(diào)查問卷分兩部分：①一般資料調(diào)查表。研究者參考相關(guān)文獻，根據(jù)研究性質(zhì)和目的編制，主要為醫(yī)院級別、科室、職稱、學歷、工齡等一般情況。②護士化療職業(yè)暴露自我防護風險評估表。由經(jīng)兩輪Delphi專家咨詢確立的風險條目編制而成，經(jīng)5名專家進行測評，問卷內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.949，通過對40名護士進行預(yù)調(diào)查，該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.790。隔半個月后再調(diào)查，重測信度為0.915。表明該問卷具有較高的靈敏性、可靠性，可用于進行正式調(diào)查。防護態(tài)度維度以態(tài)度不符合情況發(fā)生的概率代表風險存在的可能性，防護知識維度以知識不熟悉情況發(fā)生的概率代表風險存在的可能性，概率從“0%～10%、11%～40%、41%～60%、61%～90%、91%～100%”分別計“1分、2 分、3 分、4 分、5 分”［6］，防護行為維度從“頻繁～極少”分別計“1分～5分”。其中條目3，4，28，30，34，35為反向計分條目?？偡謹?shù)越高，說明風險發(fā)生的可能性越大，以此確定風險矩陣的橫坐標。

1.2.4 風險矩陣的建立及評估 以風險危害程度為縱坐標、風險發(fā)生的概率為橫坐標建立風險矩陣，風險矩陣等級標準見表1［6，7］。同時，通過對風險的危害程度和可能性附值并以“風險指數(shù)”的形式加以量化評價，風險指數(shù)范圍為1分～25分，風險指數(shù)越高代表護士化療職業(yè)暴露自我防護的風險認可率越高。

表1 風險矩陣等級對照表

1.2.5 資料收集方法 采用分層立意抽樣法，于2012年5月—6月應(yīng)用護士化療職業(yè)暴露自我防護風險評估問卷對浙江省11個市的15家三級醫(yī)院腫瘤科和血液科的護士進行自我防護的風險調(diào)查。問卷以郵件形式寄送至每家醫(yī)院，醫(yī)院安排專人負責向科室護士發(fā)放，進行統(tǒng)一指導并征得其同意，所填信息均為匿名進行，承諾問卷及資料保密，問卷當場收回。共發(fā)放問卷450份，回收431份，去除48份無效問卷（缺失數(shù)據(jù)＞10%者、答案完全相同者、同一量表所有條目得分相同者）后，獲得有效問卷383份，有效率為88.9%。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0建立數(shù)據(jù)庫，用百分比表示防護態(tài)度維度和防護知識維度各風險因素發(fā)生的可能性，用均數(shù)和標準差表示3個維度各風險條目的風險指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 浙江省三級醫(yī)院護士化療職業(yè)暴露自我防護風險矩陣防護態(tài)度維度和防護知識維度各風險因素發(fā)生的可能性用百分比表示，防護行為維度各風險因素發(fā)生的頻率由“頻繁～極少”分別計“1分～5分”所得，由此得到風險矩陣的橫坐標。各風險因素的危害程度由專家咨詢所得，危害程度從“可忽略、不嚴重、中度、嚴重、很嚴重”分別計“1分～5分”，由此得到風險矩陣的縱坐標。將各風險因素發(fā)生可能性和后果嚴重程度所得分值按照風險矩陣等級對照表，將條目在風險矩陣表中歸類定位，得到浙江省三級醫(yī)院護士化療職業(yè)暴露自我防護風險矩陣。見表2。

表2 浙江省三級醫(yī)院護士化療職業(yè)暴露自我防護風險矩陣

2.2 護士化療職業(yè)暴露自我防護風險指數(shù)得分情況 由風險指數(shù)＝危害程度得分×風險概率得分，得到浙江省護士化療職業(yè)暴露自我防護風險指數(shù)得分情況。見表3。

表3 護士化療職業(yè)暴露自我防護風險指數(shù)得分情況

3 討論

3.1 構(gòu)建護士化療職業(yè)暴露自我防護風險矩陣的意義 風險矩陣由美國空軍電子系統(tǒng)中心（electronic systens center，ESC）的采辦工程小組于1995年4月提出的，最早用于國防領(lǐng)域，之后不斷發(fā)展衍變，在保險、金融、管理、建筑、災(zāi)害事故等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用［8］。將風險矩陣的管理理念納入到護理化療職業(yè)防護管理中，從原先對化療防護問題單維度的現(xiàn)況調(diào)查分析，轉(zhuǎn)變成問題存在的可能性及危害性的綜合評價，是一種由線到面的進步。建立護士化療職業(yè)暴露自我防護風險矩陣，量化評價護士在化療職業(yè)暴露自我防護中的風險因素，既可作為護士化療自我防護水平的評價指標，又是醫(yī)院管理者識別護理人員化療職業(yè)自我防護風險因素并進行風險控制的管理工具。醫(yī)院管理者通過風險矩陣制定相應(yīng)的干預(yù)措施，風險控制的有效性可由風險指數(shù)得到量化反饋，并通過風險矩陣圖得到直觀的體現(xiàn)。

3.2 浙江省護士化療職業(yè)暴露自我防護風險矩陣的特點

3.2.1 以高風險因素為主，存在極高風險和中風險因素，無低風險因素 由表1可知，在35個風險條目中，其中高風險因素為25個（2個防護態(tài)度因素，11個防護知識因素，12個防護行為因素），極高風險因素為4個（均為防護行為因素），中風險因素為6個（2個防護態(tài)度因素，4個防護知識因素），無低風險因素。可見，護士化療職業(yè)暴露自我防護風險處于較高水平。此外，從風險矩陣圖可知，護士化療職業(yè)暴露自我防護中的風險因素，不存在“不嚴重”和“可忽略”兩種危害程度，表明護士自身的防護態(tài)度、知識和行為對其健康水平的影響都較為嚴重。因此，降低護士化療職業(yè)暴露自我防護風險指數(shù)，需將風險發(fā)生可能性及風險危害程度綜合考慮，一方面要強化護理人員的防護意識，鞏固其防護知識和防護技能的掌握，另一方面要不斷開發(fā)更先進的防護技術(shù)，提高防護措施的有效性，以降低風險的危害程度。

3.2.2 護理人員知信行防護水平不一致 研究結(jié)果顯示，我省護理人員在化療職業(yè)暴露知信行3個維度的防護水平并不一致。其中，防護態(tài)度風險指數(shù)最低，為7.66分，9.1%的護士認為自己不重視化療防護；防護知識風險指數(shù)為8.28分，護士群體對化療防護知識的掌握率為3.9%～37.9%；防護行為風險指數(shù)最高，為11.85分±2.89分，可見護理人員并未按照規(guī)范執(zhí)行各項防護措施，防護行為依從性較低，另外，針刺傷及未知自身懷孕仍暴露于化療工作環(huán)境的意外風險防護也不容樂觀。因此，需將主觀因素與客觀因素相結(jié)合，多角度、多因素地分析我省護理人員出現(xiàn)化療職業(yè)防護行為較高風險水平的原因。

3.3 護理人員防護措施低執(zhí)行力的原因分析 調(diào)查結(jié)果顯示，護理人員的防護行為因素均處在高風險與極高風險的級別，其行為維度的風險指數(shù)得分最高。綜合分析有以下幾方面原因：①防護意識薄弱，防護知識缺乏。研究中9.1%的護士不重視自我防護，22.2%的護士認為職業(yè)暴露對自我損傷不明顯，6.5%的護士認為采取防護措施對減輕身體損傷作用不明顯?？梢?，護理人員對化療職業(yè)暴露危害性認識不足且不認可防護措施的有效性，而防護知識的缺乏可能是導致防護意識低下的重要因素［9，10］。②護理工作強度大，人員配備不合理。研究中49.3%的護士認為采取自我防護措施會降低工作效率，在高強度、低人力的工作條件下，護理人員以犧牲自身健康為代價來換取工作任務(wù)的按時完成。但事實上，采取防護措施，如戴雙層防護手套、穿防護隔離衣、戴護目鏡等行為應(yīng)是化療護理工作內(nèi)容之一，它必定會占用護理人員更多的準備時間，護理管理者應(yīng)將其與普通病人的護理工作區(qū)分開來，合理、科學地安排人力資源。③防護用品不到位。調(diào)查過程中，不少護理人員反映，由于醫(yī)院成本核算，科室很難為護理人員提供充足的防護用品，特別是防護隔離衣、護目鏡、一次性防護墊等防護用品很難保證。廖玉聯(lián)等［11］研究結(jié)果亦顯示，廣東省24所醫(yī)院中89.5%的護理人員認為醫(yī)院需增加化療防護用品。

3.4 護士化療職業(yè)防護中的風險控制 風險管理的重要環(huán)節(jié)是進行風險控制。根據(jù)護士化療職業(yè)暴露自我防護風險矩陣呈現(xiàn)的風險特點及其原因分析，護士化療職業(yè)防護中的風險控制策略可包括：①成立專業(yè)的護士化療職業(yè)暴露風險管理委員會，負責浙江省護士化療職業(yè)防護工作全面的風險管理；②建立針對醫(yī)療機構(gòu)提供給護理人員安全作業(yè)環(huán)境的監(jiān)督制度，包括制定化療藥物配制、發(fā)放及使用時規(guī)范的操作流程，配置科學的防護設(shè)施，提供充足的防護用品等；③建立醫(yī)療機構(gòu)風險管理相關(guān)負責人的激勵制度；④建立醫(yī)療機構(gòu)與護理人員風險共擔的約束機制；⑤建立護理人員化療自我防護的培訓考核制度及防護行為的監(jiān)督機制；⑥強化職業(yè)暴露后的支持系統(tǒng)建設(shè)，如建立護理人員的健康檔案管理，懷孕及哺乳期間嚴格調(diào)離工作崗位，輪班上崗及暴露后給予人文關(guān)懷等；⑦建立因護士化療職業(yè)暴露風險造成的人員健康成本、人力資源成本等風險成本的評估機制。

本研究通過建立風險矩陣，直觀、科學地反映了浙江省護士在化療職業(yè)暴露自我防護中現(xiàn)存的風險水平，并對其風險特點及產(chǎn)生的原因進行了分析，提出了一些可行性的控制措施。對護理人員自身影響因素進行深入分析，改善客觀環(huán)境，將控制措施落到實處并評估措施的有效性，是我們下一步實踐研究需要深入探討的課題。

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