趙偉紅

無創(chuàng)通氣是近10興起的呼吸支持技術(shù)，與有創(chuàng)呼吸支持技術(shù)的最大區(qū)別是人機銜接采用口鼻面罩。有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣各有優(yōu)缺點，也各有適應(yīng)范圍。無創(chuàng)通氣目前已經(jīng)成功用于COPD及睡眠呼吸暫停綜合征的治療，但用于COPD急性發(fā)作并呼吸衰竭患者撤機后序貫治療的觀察較少，本院ICU病房嘗試在撤除有創(chuàng)呼吸機后上無創(chuàng)呼吸機進行序貫治療，并取得滿意效果，總結(jié)如下。

1 研究資料

收集2011年9月至2012年9月收住ICU病房有創(chuàng)呼吸機通氣患者56例，隨機分為無創(chuàng)通氣序貫治療組(簡稱無創(chuàng)組)和鼻導(dǎo)管吸氧組(簡稱導(dǎo)管組)各28例。無創(chuàng)組因1 d后家屬要求出院退出觀察，余27例，其中男17例，女10例，年齡35～72歲，平均年齡59.16歲。導(dǎo)管組1例猝死，1例2 d后要求出院退出實驗，余26例，其中男14例，女12例，年齡38～71歲，平均年齡52.11歲。

2 研究方法

2.1 操作方法 COPD急性發(fā)作患者合并呼吸衰竭，進行有創(chuàng)機械通氣，根據(jù)撤機條件進行撤機。無創(chuàng)組用BiPAP無創(chuàng)呼吸機進行序貫通氣，吸氣壓由16～18 cmH2O逐漸下調(diào)至8～10 cmH2O，呼氣壓由8 cmH2O逐漸下調(diào)到4 cmH2O。導(dǎo)管組用鼻導(dǎo)管吸氧，3～51/min。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察比較氧分壓(PaO2mm Hg)、二氧化碳分壓(PaCO2mm Hg)、呼吸頻率(R次/min)、心率(HR次/min)、復(fù)上機人數(shù)、再感染人數(shù)，并探討其護理要點。

2.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0版統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用表示，各組間比較采用單因素方差分析。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，以P＜0.05作為有統(tǒng)計學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)，以P＜0.01作為統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)。

3 研究結(jié)果

COPD急性發(fā)作患者合并呼吸衰竭患者撤機后用無創(chuàng)呼吸機進行序貫通氣，患者氧分壓高于導(dǎo)管組;二氧化碳分壓、呼吸頻率、心率均低于導(dǎo)管組，相比較有統(tǒng)計學(xué)差異;再感染人數(shù)兩組相比無統(tǒng)計學(xué)差異;再上機人數(shù)無創(chuàng)組明顯低于導(dǎo)管組。

表1 指標(biāo)觀察表(±s，例)

表1 指標(biāo)觀察表(±s，例)

再感染人數(shù) 再上機人數(shù)導(dǎo)管組PaO2 PaCO2 R HR 58±7.8 56±5.2 19.2±4.3 111±18 7 6無創(chuàng)組 78±11.8 41±8.9 13.7±3.1 90±12.3 8 2 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

4 結(jié)論

無創(chuàng)呼吸機用于重度呼吸衰竭患者有創(chuàng)通氣后的序貫治療，療效明顯好于鼻導(dǎo)管氧療。

5 討論

COPD急性發(fā)作并發(fā)重度呼吸衰竭患者常需要機械通氣[1]，但有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥如呼吸機相關(guān)肺炎、氣壓傷、血液動力學(xué)異常等與通氣時間呈正相關(guān)[2]。王辰等[3]研究在肺部感染控制窗撤機具有較好的臨床安全性。但撤機后部分患者呼吸衰竭會加重，甚至?xí)偕蠙C。所以除在支持治療、抗感染的序貫治療方面做好之外，呼吸支持的序貫治療也相當(dāng)重要[3]。本課題觀察的兩組患者用無創(chuàng)呼吸機進行序貫通氣，患者氧分壓高于導(dǎo)管組，二氧化碳分壓、呼吸頻率、心率均低于導(dǎo)管組。說明無創(chuàng)呼吸機能明顯改善患者的肺通氣。再感染人數(shù)兩組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，說明無創(chuàng)通氣不增加再感染幾率。而且用無創(chuàng)呼吸機進行序貫通氣再上機人數(shù)無創(chuàng)組明顯低于導(dǎo)管組。本課題說明可用于重度呼吸衰竭患者有創(chuàng)通氣后的序貫治療。無創(chuàng)呼吸機進行正壓通氣可緩解COPD患者的呼吸肌疲勞，對抗內(nèi)源性PEEP以減少呼氣相呼吸困難和氣道陷閉有明顯的積極作用[4]。

在用無創(chuàng)呼吸機進行序貫治療的護理時，與無創(chuàng)呼吸機用于COPD并輕度呼吸衰竭的治療時的護理是不同的[3]。首先要安慰患者，無創(chuàng)通氣的痛苦遠低于有創(chuàng)通氣。再者應(yīng)鼓勵患者主動咳痰，因為插管造成口咽喉的疼痛會使患者恐懼，明顯減少排痰次數(shù)和咳嗽力度而影響排痰效果。對于痰液黏稠者，指導(dǎo)其多飲水，加以氧啟動霧化吸入以稀釋痰液，有利于痰液咳出。也可予以藥物治療，幫助痰液排出，保持呼吸道通暢。盡量協(xié)助患者采取有效排痰措施，這是無創(chuàng)通氣成功的關(guān)鍵[4]。

調(diào)定參數(shù)與普通的無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用不同，普通的無創(chuàng)通氣吸氣壓由6～8 cmH2O逐漸上調(diào)至14～18 cmH2O，呼氣壓由4 cmH2O逐漸上調(diào)到8～10 cmH2O[4]。這樣可以讓患者逐漸適應(yīng)正壓氣流，避免幽閉恐懼及減少并發(fā)癥。序貫性無創(chuàng)通氣則是在患者，有創(chuàng)通氣的封閉效果明顯好于無創(chuàng)通氣，且患者習(xí)慣了對正壓通氣依賴。序貫性無創(chuàng)通氣的壓力調(diào)定應(yīng)從高壓開始，逐漸下降，無創(chuàng)組用BiPAP無創(chuàng)呼吸機進行序貫通氣，吸氣壓由16～18 cmH2O逐漸下調(diào)至8～10 cmH2O，呼氣壓由8 cmH2O逐漸下調(diào)到4 cmH2O。否則患者會因通氣壓力支持遞減過快而加重胸悶，加重呼吸肌疲勞，甚至使無創(chuàng)通氣失敗，再進行有創(chuàng)通氣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華結(jié)核與呼吸雜志，2007，30:8-17.

[2]劉亞平，韓江娜，馬遂.呼吸機管道系統(tǒng)更換與呼吸機相關(guān)肺炎.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，23(8):508-509.

[3]王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序慣性機械通氣治療慢性阻塞性肺病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，23:212-216.

[4]柳莉.雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺炎的護理.解放軍護理雜志，2005，22(3):47-48.