肖鳳霞 盧少萍 李繡球 任曉曉

隨著社會的老齡化，高血壓、糖尿病及高血脂人群不斷增加，腦卒中患者數(shù)量大增，我國發(fā)病率為150/10萬。吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)22%～65%［1］，由于不能從口進(jìn)食來滿足自身營養(yǎng)需要而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，臨床上出現(xiàn)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，不利于疾病康復(fù)。通常吞咽障礙患者采用鼻胃管管飼維持營養(yǎng)，但長期放置鼻胃管導(dǎo)致鼻咽及食道黏膜糜爛、出血及誤吸所致肺炎和反流性食道炎［2］，給患者帶來不適感，患者自行拔管事件屢有發(fā)生。采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)解決腦卒中患者營養(yǎng)問題，吞咽功能障礙有一定自然恢復(fù)［3］，經(jīng)積極康復(fù)護(hù)理可顯著提高恢復(fù)進(jìn)度，減少病殘率，縮短造瘺管滯留時間，PEG管可卷曲固定于前腹壁而不顯露在外，保持患者外表尊嚴(yán)，提高生活質(zhì)量。我們對50例吞咽障礙患者實施胃造瘺術(shù)后的康復(fù)護(hù)理，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1.臨床對象

對2010～2012年本科收治的腦卒中發(fā)生吞咽障礙老年患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，共50例，年齡70～90歲，男性38例(76%)，女性12例(24%)，并與50例2008～2009年同類患者進(jìn)行對照。兩組性別、年齡、吞咽障礙、營養(yǎng)不良等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.護(hù)理方法

2.1 兩組都采用康復(fù)護(hù)理 吞咽障礙的訓(xùn)練:①軟腭訓(xùn)練:用壓舌板壓著舌頭，予冰棉簽輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，軟腭就會自動抬高，有利于吞咽，每次5分鐘，1～2次/天。②發(fā)音訓(xùn)練:讓患者從a、o、e等單音開始，盡管延長發(fā)音，逐漸到復(fù)音節(jié)等反復(fù)進(jìn)行，以促進(jìn)口唇肌肉運動。③喉肌的訓(xùn)練:用手指握喉結(jié)上做上、下活動，做空吞咽動作，通過吞咽肌群的感覺，誘發(fā)吞咽反射。④體位:患者取半坐位或45°半臥位，不能取健側(cè)臥位，訓(xùn)練者于患者健側(cè)。

2.2 觀察組采用胃造瘺方法 在胃鏡引導(dǎo)下，經(jīng)上腹部皮膚穿刺進(jìn)入胃腔放置胃造瘺管，以達(dá)到胃腸營養(yǎng)。

2.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理:造瘺后24小時禁食，24小時后予生理鹽水50ml，通過造瘺管灌注，無不良反應(yīng)，4小時后灌注營養(yǎng)液，營養(yǎng)液配方根據(jù)患者的能量需求，耐受程度，全身疾病狀況而定，如能全力、瑞代、百普素等，每次管飼前要回抽胃殘留量，如殘留量大于50ml表明胃排空時間延遲，管飼推后，如殘留量大于100ml應(yīng)考慮不耐受［4］，要及時報告醫(yī)生。每次量200～250ml，溫度為37℃左右，每次管飼前后予溫開水30ml沖洗管道，以保證管道通暢。每次喂食時抬高床頭45°或坐位，喂食完畢后保持此姿勢30～60分鐘，以減少食物返流發(fā)生。

2.2.2 造瘺口的護(hù)理:造瘺口每天予酒精消毒，再用生理鹽水清洗，予消毒開口紗布保護(hù)，對于煩躁患者予腹帶固定包扎，以防拔出導(dǎo)管。造瘺口肉芽生長是胃內(nèi)容物從造瘺口滲出，長期刺激所致，予10%Nacl濕敷，每天2次，抑制肉芽過度生長，而促進(jìn)愈合，本組病例有15例肉芽過度生長，經(jīng)處理后肉芽消失。

2.2.3 拔管及換管護(hù)理:有35例患者經(jīng)康復(fù)護(hù)理后，恢復(fù)吞咽功能，送胃鏡室拔除造瘺管予凡士林紗布覆蓋造瘺口，每天消毒更換致愈合。有3例患者因煩躁導(dǎo)致造瘺管脫出，送胃鏡室重新置管。

3.效果評價方法

觀察兩組患者帶管并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)進(jìn)行比較，分析康復(fù)護(hù)理的有效性。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采取χ2檢驗，計量資料采取t檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5.結(jié)果

予鼻飼管置管后有返流和肺炎的并發(fā)癥，后采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)PEG，并同時進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練和造瘺管護(hù)理，有35例在術(shù)后1～1.5年后恢復(fù)吞咽功能拔除造瘺管，15例患者帶管至今。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

6.討論

6.1 老年腦卒中吞咽障礙導(dǎo)致患者常發(fā)生營養(yǎng)不良、窒息、吸入性肺炎，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，增加致殘率。

6.2 長期放置鼻胃管，導(dǎo)致鼻咽及食道黏膜糜爛、出血及誤吸所致肺炎和反流性食道炎，影響營養(yǎng)吸收，給患者帶來不適感，患者自行拔管事件屢有發(fā)生;并且鼻胃管根據(jù)胃管材質(zhì)每周或每月更換，增加患者痛苦。采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)解決腦卒中患者營養(yǎng)問題，吸入性肺炎發(fā)生率低，胃造瘺管每0.5～1年更換1次。吞咽功能障礙有一定自然恢復(fù)，經(jīng)積極康復(fù)護(hù)理可顯著提高恢復(fù)進(jìn)度，減少病殘率，縮短造瘺管滯留時間，PEG管可卷曲固定于前腹壁而不顯露在外，保持患者外表尊嚴(yán)，提高生活質(zhì)量。

6.3 對于腦卒中吞咽困難患者予PEG營養(yǎng)支持能降低鼻飼管所致并發(fā)癥的發(fā)生率，同時增加患者營養(yǎng)有利于疾病恢復(fù)，是一種有效、經(jīng)濟(jì)、安全的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，值得推廣。同時進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，可縮短造瘺管滯留時間，改善吞咽功能，提高恢復(fù)水平和患者生活質(zhì)量。

1 王擁軍.卒中單元［M］．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社;2003:153－162.

2 徐玉斕，陳平平，陳水花.高齡氣管切開患者胃鏡下胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理［J］．護(hù)理雜志，2002，17(5):368.

3 大西幸子，孫啟良編著，趙峻譯.攝食、吞咽障礙康復(fù)實用技術(shù)［M］．第一版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000:43－44.

4 湯小莉.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)患者的護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2009，7(5):1338－1339.