雷 蕾 董芊芊

1.“藥品零差價”制度出臺的背景

1.1 “藥品零差價”前期政策鋪墊 “藥品零差價”是指醫(yī)療機構(gòu)或藥店在銷售藥品的過程中，以購入價賣給患者。制定“藥品零差價”政策的直接目標是為了減少藥品銷售過程中過多的中間流通環(huán)節(jié)，使虛高的藥價降下來。然而流通環(huán)節(jié)過多只是導(dǎo)致藥價高的原因之一，最根本的還是政府投入不到位，贏利與非贏利性醫(yī)院配套措施不完備，功能定位不明確，90%的非贏利性醫(yī)院不得不“以藥養(yǎng)醫(yī)”。因此，《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出:“政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，要改革藥品加成政策，實行藥品零差價銷售;公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制。通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策”［1］。我們不難發(fā)現(xiàn)，在各地試點成熟后，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成為強制執(zhí)行藥品零差價的第一批衛(wèi)生單位，而公立醫(yī)院也緊跟其后，最終將取消藥品加成，執(zhí)行零差價政策。

1.2 “藥品零差價”制度實施的必然性 政策的制定實施也是社會發(fā)展的必然，居民個人醫(yī)療費用支出的年增長速度遠遠超過了居民人均收入的年增長速度。在居民個人醫(yī)療費用支出的增長中，藥品費用的增長是其中最重要的因素之一，且藥品費用占醫(yī)療費用支出的比例也很大;長期以來，在各級醫(yī)療機構(gòu)藥品加價都在進價基礎(chǔ)上上浮15%以上，曾經(jīng)上浮率達到25%左右(見表1)。

從表1可以看出，“藥品加成”政策歷史悠久，醫(yī)院實行藥品加成來補充醫(yī)療收入的不足，與政府投入不成比例有關(guān)，一方面藥價虛高，一旦實施藥品零差價后，一、二級醫(yī)院的補貼能否按時到位?三級醫(yī)院即將試行，國家的投入能否解決醫(yī)院日益發(fā)展的需求?還是控制三級醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模問題?政府的主導(dǎo)作用和補貼機制必須到位。另一方面國家是否應(yīng)出臺相應(yīng)的藥占比控制數(shù)，在基本醫(yī)療模式下，既要滿足患者的就醫(yī)需求，又要縮減高檔抗生素及高價藥品的使用數(shù)量，還要從源頭控制藥品經(jīng)銷環(huán)節(jié)中的層層加碼?！翱床≠F”現(xiàn)象的出現(xiàn)，危害極大，它不僅制約我國經(jīng)濟的發(fā)展，也影響人民生活水平的提高，還將引起醫(yī)患之間的信任危機。為了解決老百姓“看病貴”問題，改變醫(yī)院現(xiàn)有的“以藥補醫(yī)”機制，實行藥品“零差價”政策勢在必行。

表1 地市級醫(yī)院藥品加價與藥占比情況

2.實施“藥品零差價”制度的利弊分析

2.1 實施“藥品零差價”政策的正面效應(yīng) 藥品零差價政策實施后，有效遏制了醫(yī)生亂開藥、開高價藥、過度用藥等現(xiàn)象，在一定程度上減輕了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔(dān)，對于緩解“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象起到積極作用。同時醫(yī)院也推行相關(guān)規(guī)定來限制醫(yī)生開大處方，徹底破除以藥養(yǎng)醫(yī)的運行機制，醫(yī)務(wù)人員的觀念得到了明顯的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的形象有所提升，醫(yī)患關(guān)系的緊張局面逐步緩解。醫(yī)院合理用藥的行為逐漸好轉(zhuǎn)，醫(yī)藥費不合理，過快的增長勢頭得到了有效遏制，初步建立了醫(yī)院經(jīng)濟運行的新機制。

2.2 實施“藥品零差價”政策存在的問題 取消藥品加成收入，實行藥品零差價后，中小醫(yī)院的主要經(jīng)濟來源被切斷，導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療收支不平衡，收不抵支，出現(xiàn)赤字;醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得不到體現(xiàn)，部分醫(yī)療機構(gòu)只有多吸引患者、多開檢查、多治療才能彌補藥品差價收入或提高業(yè)務(wù)收入，從而導(dǎo)致過度檢查、過度治療。人民群眾所擔(dān)心的“看病貴、看病難”問題依然得不到有效解決。醫(yī)療收入的減少勢必也會降低中小醫(yī)院的競爭力，使中小醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)面臨困境，對中小醫(yī)院的長遠發(fā)展極為不利。

3.中小醫(yī)院的應(yīng)對策略

“藥品零差價”的實施對中小醫(yī)院來說是一把雙刃劍，在對中小醫(yī)院收入造成減收的同時，也是醫(yī)院轉(zhuǎn)型提升自己的機遇。面對“藥品零差價”的沖擊，中小醫(yī)院僅僅依靠國家的政策支持和財政投入是遠遠不夠的，中小醫(yī)院必須依靠自己才能化解“藥品零差價”帶來的沖擊?！八幤妨悴顑r”對中小醫(yī)院的沖擊，簡單地說就是減收，而化解沖擊的辦法就是增收和減支，增收和減支也是中小醫(yī)院轉(zhuǎn)型的機遇和措施。

3.1 加強財務(wù)管理 醫(yī)院經(jīng)營的目標是社會效益和經(jīng)濟效益的最大化，要達到這一目標，從財務(wù)管理上來看，就是要提高醫(yī)療服務(wù)項目的報酬率，降低各項財務(wù)風(fēng)險，控制醫(yī)療成本的上漲，按國家政策，合理調(diào)整藥品和醫(yī)療費用收費標準，不斷完善醫(yī)院醫(yī)療補償機制，以達到收支平衡。醫(yī)院財務(wù)管理的主要內(nèi)容是:積極籌集經(jīng)費，擴大籌集渠道;科學(xué)編制預(yù)算;做好財務(wù)決算;資產(chǎn)管理［2］。

3.1.1 擴大醫(yī)院籌集資金渠道:醫(yī)院的資金籌集包括財政撥款、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、院辦三產(chǎn)上繳利潤、投資收益和藥品收入等，而中小醫(yī)院的資金籌集中，藥品收入占很大部分，實行“藥品零差價”之后，藥品收入減少，醫(yī)院資金出現(xiàn)空缺，醫(yī)院可以通過股份制改革、銀行信貸、發(fā)行債券和合理投資等資本運作方法籌資。

3.1.2 科學(xué)編制預(yù)算:建立適合中小醫(yī)院發(fā)展的多級預(yù)算管理目標，提高預(yù)算管理的科學(xué)性和實用價值，同一醫(yī)院的不同發(fā)展階段，醫(yī)院的戰(zhàn)略取向都不可能是一維的，而是多元化的。制定預(yù)算目標醫(yī)院應(yīng)根據(jù)當前醫(yī)院實際情況和政府相關(guān)方針、政策，堅持以收定支、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余。通過對醫(yī)院資產(chǎn)的合理運用，使每一項資金的運用都能達到效益最大化，讓醫(yī)院的資產(chǎn)總體保證保值增值，實現(xiàn)收支平衡，努力實現(xiàn)略有結(jié)余。

3.1.3 財務(wù)決算:醫(yī)院財務(wù)決算包括全年的醫(yī)療業(yè)務(wù)收支結(jié)轉(zhuǎn)、沖賬和編制會計報表兩項。醫(yī)療業(yè)務(wù)收支結(jié)余是考核醫(yī)院經(jīng)營管理績效的重要經(jīng)濟指標，也是醫(yī)院提取職工福利和事業(yè)基金積累的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過收支結(jié)余來判定一定時期內(nèi)醫(yī)院經(jīng)營狀況，來調(diào)整醫(yī)院的經(jīng)營方針和策略。結(jié)余分配完后，就要編制會計報表，財務(wù)報表能反映醫(yī)院的資金結(jié)構(gòu)狀況，醫(yī)院管理者可根據(jù)報表反應(yīng)的數(shù)據(jù)，來分析醫(yī)院的經(jīng)營成果和財務(wù)狀況，以全面了解醫(yī)院在年度內(nèi)的收支情況和經(jīng)營狀況，以便在制定下一年度經(jīng)營策略和改善醫(yī)院經(jīng)營管理模式有章可循。

3.1.4 資產(chǎn)管理:資產(chǎn)管理是醫(yī)院財務(wù)管理的主要內(nèi)容，是現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營的基本要素。新形勢下任何醫(yī)院都得加強固定資產(chǎn)和流動資產(chǎn)的管理，創(chuàng)新管理模式、完善管理制度，最大限度地發(fā)揮資產(chǎn)使用效益。對于現(xiàn)代化的新設(shè)備，要改變以往那種重購輕管、重復(fù)購置的情況，嚴格遵守歸口管理、分級核算的管理制度。充分利用現(xiàn)代計算機信息技術(shù)，全民參與加強對應(yīng)收款項的管理，減少呆帳壞帳的發(fā)生。

3.2 拓展醫(yī)療服務(wù)，讓患者受益 隨著我國新醫(yī)改政策的不斷深入，各級醫(yī)院原有的穩(wěn)定醫(yī)療市場秩序被徹底打破，醫(yī)療市場的競爭越來越激烈，很多患者都涌入大醫(yī)院，不僅造成“看病難”的現(xiàn)象，也造成了中小醫(yī)院患者的流失，而“藥品零差價”政策的實施更是對中小醫(yī)院造成了巨大沖擊;將患者請回來，并牢牢抓住，成為中小醫(yī)院的重要策略。

3.2.1 強化醫(yī)院質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量:醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和患者的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量離不開科學(xué)而嚴謹?shù)墓芾恚ㄟ^科學(xué)的質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

3.2.2 舒適的就醫(yī)環(huán)境和人性化服務(wù):在“看病貴、看病難”這個大話題上，大多數(shù)市民最關(guān)注的還是醫(yī)療價格和醫(yī)院環(huán)境這兩方面。醫(yī)院想要留住患者，要以患者為中心，改善現(xiàn)有的醫(yī)院硬件設(shè)施，力爭做到從細微之處體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，營造溫馨如家的就醫(yī)環(huán)境，如:門診大廳設(shè)置大型電子顯示屏和觸摸查詢系統(tǒng)，設(shè)專職導(dǎo)診員和分診護士協(xié)助患者對癥選擇醫(yī)生和科室，使患者少走冤枉路，少花冤枉錢;設(shè)置衛(wèi)生科普知識宣傳欄，使患者能更多地了解健康小知識和健康小常識［3］等等舉措，使醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境不僅衛(wèi)生、舒適，更要有家的溫馨。

3.3 人才隊伍建設(shè) 科學(xué)技術(shù)突飛猛進，知識經(jīng)濟蓬勃興起，醫(yī)院要想在激烈的市場競爭中求生存、謀發(fā)展，必須在數(shù)量上和質(zhì)量上擁有一批高素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人才。人才隊伍建設(shè)的關(guān)鍵是如何留住人才，為人才創(chuàng)造一個良好的發(fā)展環(huán)境，營造一個良好的工作氛圍，創(chuàng)建一個寬松的、以人為本的發(fā)展氛圍，完善醫(yī)院內(nèi)部的提升用人機制，真正把人才當作第一資源、當作財富、當作資本，把醫(yī)院的發(fā)展目標和人才的自身價值有機結(jié)合起來，引導(dǎo)人才在實際工作中發(fā)揮特長，敢于創(chuàng)新，并積極為人才施展才華創(chuàng)造條件，在全院營造尊重知識、尊重人才的良好氛圍。加強培訓(xùn)投入，培訓(xùn)不僅能提高他們的專業(yè)素質(zhì)，提升醫(yī)院醫(yī)療水平，更能滿足他們“學(xué)者”的需求。醫(yī)院出資組織員工培訓(xùn)，在自愿平等的基礎(chǔ)上與員工簽訂合同，規(guī)定培訓(xùn)完畢之后的服務(wù)年限和違約賠償，以此來約束參訓(xùn)人員流失，降低醫(yī)院經(jīng)濟損失。

4.討論

4.1 在“藥品零差價”形式下留住人才 在藥品零差價的實施過程中，減少了醫(yī)院收益，如果國家相關(guān)政策不能到位，勢必影響醫(yī)療機構(gòu)的快速發(fā)展和造成人才的大量流失。當今醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正面臨空前的人才爭奪戰(zhàn)中，所以，大小醫(yī)院都必須樹立以人為本的管理理念，建立科學(xué)有效的激勵機制，通過物質(zhì)激勵、精神激勵、榮譽激勵、工作激勵、培訓(xùn)激勵［4］，激發(fā)和增強人才的工作積極性和創(chuàng)造性，減少人才流失，建立科學(xué)、合理的薪酬分配體系和績效考核制度。根據(jù)當?shù)叵M水平，在醫(yī)院的承受能力下，適當提高員工的經(jīng)濟待遇和生活待遇，根據(jù)各科室的工作量、責(zé)任度、技術(shù)系數(shù)、風(fēng)險度來確定科室的分配額度，科室內(nèi)部也應(yīng)對每位職工的當月業(yè)務(wù)量、技術(shù)含量、工作能力等等進行考核量化，并按照考核結(jié)果來分配，充分體現(xiàn)按勞分配與兼顧公平的原則，形成相互競爭，積極向上的氛圍。在競爭中體現(xiàn)自己的價值，增強人才的向心力和凝聚力。

4.2 國家實施藥品補貼機制渡過難關(guān) 當前，“藥品零差價”政策在一級醫(yī)院已經(jīng)實施，在二級醫(yī)院也即將實施，三級醫(yī)院在不久的將來也會實施。而“藥品零差價”的實施對各級醫(yī)院的收入都勢必造成不同程度的影響，單靠醫(yī)院自身去填補因藥品收入減少帶來的經(jīng)濟壓力，勢必會換湯不換藥而變相巧立名目收取費用，影響醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序，同時，還會將醫(yī)患矛盾更進一步激化。對于取消藥品加成政策后，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，衛(wèi)生部原部長陳竺在全國衛(wèi)生工作會議上表示，將通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準和增加政府投入解決。然而，通過藥事費補償，而藥事費由患者支付，則患者在藥品“零差價”中得到的實惠將會被抵消，降低患者負擔(dān)的目的沒達到，反而會因此造成醫(yī)院處方的流失，醫(yī)生的醫(yī)療勞務(wù)價值仍得不到應(yīng)有價值的體現(xiàn)。

4.3 平衡地區(qū)醫(yī)療發(fā)展水平和醫(yī)療服務(wù)水平 目前我國各地區(qū)醫(yī)療發(fā)展水平嚴重失衡，國家必須加大對基礎(chǔ)衛(wèi)生事業(yè)的投入，在做好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的同時，引導(dǎo)醫(yī)院和患者小病往小醫(yī)院分流、小醫(yī)院和大醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診，鼓勵醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生和城市衛(wèi)生技術(shù)人員到基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力，改善大醫(yī)院患者看病難，小醫(yī)院沒患者的醫(yī)療資源浪費情況。

1 劉玉娥．實行藥品零差價對公立醫(yī)院的影響［J］．護理研究，2010，24(12):3361－3362．

2 曹建文，劉越澤．醫(yī)院管理學(xué)［M］．第三版．復(fù)旦大學(xué)出版社，2010:290－297．

3 張世明．醫(yī)院患者流失及應(yīng)對措施［J］．中國醫(yī)院統(tǒng)計，2003，10(3):164．

4 陳俊，祝尊坤，王正．淺析醫(yī)院人才流失的原因和對策［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(18):140－141．