周守蘭蔡冬梅 陳曉麗 周力學(xué)

1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.四會同濟(jì)專科門診部，廣東 四會 526200

輸卵管因素導(dǎo)致的不孕約占女性不孕的40%，是不孕的最常見原因[1]。因此，準(zhǔn)確評價輸卵管的通暢性是不孕診治中的首要檢查之一。輸卵管通暢性的檢查方法有多種，近年來，子宮輸卵管聲諾維三維超聲造影（three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography with SonoVue，3D-SonoVue-HyCoSy）用于評價輸卵管通暢性的方法日趨成熟，且具有操作簡單、安全無創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點，已逐漸成為輸卵管通暢性的重要檢查之一[2]。以腹腔鏡檢查輸卵管通暢性的結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，3D-SonoVue-HyCoSy的診斷符合率、陰性預(yù)測值較高，但具有一定的假陽性。本研究探討了3D-SonoVue-HyCoSy判斷為單側(cè)或雙側(cè)輸卵管可疑阻塞病例的處理方法。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2011年10月—2012年10月在本醫(yī)院因不孕癥行3D-SonoVue-HyCoSy患者1043例，78例顯示雙側(cè)或單側(cè)阻塞，隨機(jī)選擇20例加壓處理，并行腹腔鏡通液術(shù)。年齡22～39歲，中位年齡30歲。原發(fā)不孕8例，繼發(fā)不孕12例。

超聲造影適應(yīng)證：所有不孕病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陰道出血；②生殖系統(tǒng)炎癥。造影時機(jī)：①月經(jīng)干凈5～10 d，月經(jīng)周期20 d以內(nèi)，月經(jīng)周期28 d以上且無月經(jīng)提前病史；② 3 d內(nèi)無性生活史。所有患者被告知輸卵管超聲造影檢查程序，并簽署造影同意書。

1.2 儀器與造影劑

應(yīng)用美國GE公司Voluson E8 EXPERT 三維彩色超聲診斷儀。使用第2代超聲造影劑聲諾維，將1支造影劑（59 mg）加入注射用生理鹽水5 mL振搖制備混懸液，檢查前取2 mL懸浮液加入18 mL生理鹽水中搖勻配成造影劑。

1.3 檢查方法

于月經(jīng)干凈5～10 d行3D-HyCoSy[2]，腹腔鏡術(shù)在隨后7 d內(nèi)進(jìn)行。

造影過程中判斷為輸卵管單側(cè)或雙側(cè)阻塞的患者，即給予山莨菪堿10 mg，肌肉注射，休息5～10 min后通過間隙性（每3秒1次）反復(fù)加壓推注造影劑，再次進(jìn)行3D-SonoVue-HyCoSy檢查。

腹腔鏡檢查：患者全身麻醉，常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡下輸卵管通液檢查；置鏡后全面探測盆腔及上腹腔情況，觀察有無盆腔粘連；經(jīng)雙腔子宮輸卵管造影管注入亞甲藍(lán)液，觀察輸卵管顯影情況。

1.4 診斷與評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)3D-SonoVue-HyCoSy診斷[2]，將輸卵管通暢性檢查結(jié)果分為：①通暢：推注造影劑無明顯阻力，或維持壓力不變1 min，阻力消失；三維容積采集過程中見造影劑呈強(qiáng)回聲由子宮角流入輸卵管并在其內(nèi)快速流動，從傘端彌散溢出；或相干造影成像技術(shù)(coded contrast imaging, CCI)模式下見卵巢周圍回聲環(huán)狀增強(qiáng)；或子宮直腸窩內(nèi)見密集光點涌動；三維表面成像分析見輸卵管全程或大部分清晰連續(xù)顯影成像。②阻塞：推注造影劑時阻力大，加壓后并維持壓力不變1 min后仍注入困難；或造影劑反流量＞5 mL，或子宮肌層間繁星樣強(qiáng)回聲光點彌散；三維容積采集過程中輸卵管內(nèi)未見造影劑強(qiáng)回聲光點流動；CCI模式下卵巢周邊或子宮直腸窩未見強(qiáng)回聲光點涌動；三維成像時輸卵管未見顯影或近端顯影或傘端明顯膨大呈囊狀。

根據(jù)腹腔鏡檢查診斷，將輸卵管通液檢查結(jié)果分為：①通暢：推注無明顯阻力，或維持壓力不變1 min，阻力消失，注入亞甲藍(lán)液5 mL即可見亞甲藍(lán)液從傘端流出；②阻塞：推注時阻力大，加壓后仍推注困難，亞甲藍(lán)液反流，傘端無亞甲藍(lán)液溢出。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，兩組間率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究收集20例患者，納入研究的輸卵管共計40條。表1顯示，在造影檢查判斷為可疑阻塞病例中，66.7%（22/33）在脈沖加壓后顯示通暢。14例患者原顯示雙側(cè)阻塞，加壓造影后9例顯示雙側(cè)輸卵管通暢；另4例原顯示為一側(cè)通暢、一側(cè)阻塞，加壓后全部通暢（圖1）；余2例加壓前后造影均為雙側(cè)阻塞。加壓前后造影結(jié)果見表1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。3D-HyCoSy與腹腔鏡檢查診斷輸卵管通暢性相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.625）。間隙性加壓處理后的3D-SonoVue-HyCoSy診斷符合率為90.0%（36/40），診斷輸卵管通暢的陰性預(yù)測值為96.6%（28/29），診斷輸卵管阻塞的陽性預(yù)測值為72.7%（8/11）（表2）。

表1 兩次3D-SonoVue-HyCoSy的結(jié)果比較

圖1 首次與再次造影顯像對比A：首次造影，右輸卵管未顯影；B：5～10 min后再次造影，雙側(cè)輸卵管均顯影

表2 第2次造影與腹腔鏡通液術(shù)結(jié)果比較

3 討論

目前輸卵管通暢性檢查方法主要有輸卵管通液術(shù)、碘油造影術(shù)、超聲造影及腹腔鏡下亞甲藍(lán)通液術(shù)。腹腔鏡通液術(shù)是診斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有創(chuàng)性，麻醉、手術(shù)風(fēng)險，價格昂貴等特點[3-4]，故不是首選方法。

隨著造影劑和成像技術(shù)的發(fā)展，3D-HyCoSy檢查可將整段輸卵管的立體結(jié)構(gòu)自動顯示，便于觀察輸卵管走行。新型超聲造影劑聲諾維，具有良好的氣泡穩(wěn)定性，顯影時間長；其在三維超聲模式下與周圍組織信號之間有顯著差異，可清晰顯示輸卵管形態(tài)[5]。3D-HyCoSy檢查過程安全，無輻射，無需住院、麻醉，尤其適用于碘過敏患者。研究表明，以腹腔鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，3D-HyCoSy的診斷符合率較高，可達(dá)85%～91%[2,6-7]。本研究的診斷符合率為90.0%，提示3D-HyCoSy檢查對輸卵管通暢性評估有明顯優(yōu)勢，可望逐漸成為不孕癥輸卵管通暢性評估的安全、有效檢查方法之一。

研究表明，3D-HyCoSy的陰性預(yù)測值可達(dá)100%，陽性預(yù)測值89%～99.2%[7-9]，顯示3D-HyCoSy對輸卵管通暢的診斷準(zhǔn)確率較好。本研究判斷為阻塞的33條輸卵管中，22條（66.7%）在間隙性加壓輸注造影劑后顯示輸卵管通暢（P＜0.01）。這22條輸卵管經(jīng)腹腔鏡檢查診斷為通暢。假陽性的原因，部分是輸卵管痙攣所致。這種情況在患者休息或解痙后可得到緩解，所以輸注造影劑后顯示為通暢；另一方面是由于輸卵管局部或傘端輕度粘連，加壓輸注造影劑后粘連得到疏通，故顯示通暢。

3D-SonoVue-HyCoSy診斷輸卵管通暢與腹腔鏡結(jié)果比較的符合率為90.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示進(jìn)行3D- HyCoSy時，對部分可疑陽性病例，及時行脈沖加壓處理可減少輸卵管造影的假陽性結(jié)果，使患者盡量免除腹腔鏡檢查，降低費用，減輕手術(shù)痛苦。

總之，3D-SonoVue-HyCoSy是輸卵管通暢性檢查的重要方法，但由于輸卵管痙攣等因素影響，該法對輸卵管阻塞診斷也有一定局限性，即有假陽性，但明顯低于碘油造影。對于假陽性病例的處理，解痙等值得重視。本研究中對可疑陽性病例采取休息、解痙及脈沖加壓造影處理，具有顯著的臨床實用價值，同時也為修訂該檢查方法的操作常規(guī)提供了參考依據(jù)。

[1]WATRELOT A, HAMILTON J, GRUDZINSKAS J G.Advances in the assessment of the uterus and fallopian tube function [J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2003,17(2):187-209.

[2]ZHOU L, ZHANG X, CHEN X, et al.Value of threedimensional hysterosalpingo-contrast sonography with SonoVue in the assessment of tubal patency [J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 40(1):93-98.

[3]HAMED H O, SHAHIN A Y, ELSAMMAN A M.Hysterosalpingo-contrast sonography versus radiographic hysterosalpingography in the evaluation of tubal patency[J].Int J Gynaecol Obstet, 2009, 105(3):215-217.

[4]CHAPRON C, QUERLEU D, BRUHAT M A, et al.Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases [J].Hum Reprod, 1998, 13(4):867-872.

[5]TESTA A C, TIMMERMAN D, EXACOUSTOS C, et al.The role of CnTI-SonoVue in the diagnosis of ovarian masses with papillary projections: a preliminary study [J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2007, 29(5):512-516.

[6]LANZANI C, SAVASI V, LEONE F P, et al.Twodimensional HyCoSy with contrast tuned imaging technology and a second-generation contrast media for the assessment of tubal patency in an infertility program [J].Fertil Steril, 2009, 92(3):1158-1161.

[7]KUPESICS,PLAVSICBM.2Dand3D hysterosalpingo-contrast-sonography in the assessment of uterine cavity and tubal patency [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 133(1):64-69.

[8]賀麗榮, 周力學(xué), 張莘, 等.經(jīng)陰道子宮輸卵管聲諾維三維超聲造影診斷輸卵管性不孕癥的初步探討——附36例檢測報告 [J].新醫(yī)學(xué), 2011, 42(6): 393, 397-399,416.

[9]CHAN C C W, NG E H Y, TANG OS,et al.Comparison of three-dimensional hysterosalpingocontrast-sonography and diagnostic laparoscopy with chromopertubation in the assessment of tubal patency for the investigation of subfertility [J].Acta Obstet Gyn Scan,2005, 84(9):909-913.