董文理,汪 濤,王 偉

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院麻醉科,湖北咸寧,437100)

羅哌卡因作為長效酰胺類局部麻醉藥,具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒性低、運動神經(jīng)阻滯程度低、持續(xù)時間短及感覺和運動阻滯分離(低濃度)等優(yōu)點,目前已廣泛地應(yīng)用于各科手術(shù)麻醉中[1]。但不同比重的羅哌卡因經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用報道較少。本研究通過比較不同比重的羅哌卡因經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2009年1月—2012年1月擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者100例,年齡23～36歲,平均(26.9±7.3)歲;體質(zhì)量51～86 kg,平均(53.9±11.3)kg;ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者肝、腎功能正常,無心、肺疾病、血液系統(tǒng)疾病、腰麻和硬膜外麻醉禁忌證。所有入選對象均簽署知情同意書,并上報醫(yī)院倫理道德委員會批準。按照數(shù)字隨機表將上述患者分為0.75%羅哌卡因1.3 mL+回抽的腦脊液0.7 mL共2 mL等比重羅哌卡因組(Ⅰ組)和0.75%羅哌卡因1.3mL+10%葡萄糖0.7 mL共2 mL重比重羅哌卡因組(Ⅱ組),每組50例。Ⅰ組身高(155.29±4.97)cm,體質(zhì)量(68.82±6.28)kg,手術(shù)時間(46.63±6.45)min;Ⅱ組身高(155.01±5.20)cm,體質(zhì)量(65.31±5.99)kg,手術(shù)時間(45.02±6.08)min。2組患者年齡、身高、體質(zhì)量及手術(shù)情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦術(shù)前禁食,進入手術(shù)室后面罩吸氧,應(yīng)用邁瑞多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測SBP、DBP及心率等,開通靜脈通道,快速滴入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液300～500 mL,囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位,L2～3間隙穿刺,成功后將細腰穿針穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔,有腦脊液滴出后向頭端30 s內(nèi)注入不同比重的羅哌卡因,拔出腰穿針,向頭端置入硬膜導(dǎo)管3.5～4.0 cm備用。操作完成后,改為平臥位,左側(cè)傾斜15°,或者右側(cè)墊高10cm。心率低于55次/min給予阿托品0.5 mg糾正。主要操作由同一副主任以上的麻醉師完成。

1.3 觀察指標

觀察指標包括:①采用無創(chuàng)檢測產(chǎn)婦麻醉前 5 min 及給藥后 5、10、15、30 min 的 BP、HR等;②觀察麻醉起效時間;③用針刺法測試定確定最高感覺阻滯平面及達最高感覺平面所需時間,采用Bromage 0-3級評分法評估最高運動阻滯評分;④麻醉效果評價:優(yōu):患者安靜、無痛、肌松良好;良:患者無痛、肌松可不影響手術(shù)操作;中:患者有輕微疼痛、肌松欠佳、靜脈輔助;失敗:加用局麻藥或者改為全麻;⑤觀察惡心、嘔吐、低血壓、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)變化

2組患者BP在麻醉后5、10 min時較麻醉前有所降低,其中Ⅰ組 5、10 min和Ⅱ組 5 min的BP與同組麻醉前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且Ⅰ、Ⅱ組5、10 min時BP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組HR比較無顯著差異。見表1。

表1 2組麻醉前后血壓變化情況(,mmHg)

表1 2組麻醉前后血壓變化情況(,mmHg)

與同組麻醉前比較,＊P<0.05;與同期Ⅱ組比較,#P<0.05。

組別 BP 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后20 min 麻醉后30 minⅠ組 SBP 121.90±6.37 97.50±11.12＊# 96.60±10.47＊# 113.9±11.80 118.34± 9.01 DSP 66.87±6.05 61.51± 8.43＊# 59.59± 9.33＊# 67.55± 8.66 70.05±10.32Ⅱ組 SBP 121.60±7.33 103.55±11.15＊ 107.30±10.10 106.37± 7.74 119.08± 9.81 DSP 66.59±6.11 61.40± 7.75＊ 64.13± 7.36 65.12± 9.33 65.79± 8.41

2.2 感覺及運動阻滯情況

2組在感覺起效時間、最高感覺阻滯平面、達最高感覺阻滯平面時間、達運動最大阻滯時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);Ⅰ組的運動阻滯Bromage評分高于Ⅱ組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 麻醉效果及不良反應(yīng)

Ⅰ組麻醉效果中優(yōu)39例,良9例,中1例,失敗1例;Ⅱ組麻醉效果中優(yōu) 27例,良12例,中9例,失敗2例。Ⅰ組麻醉效果明顯優(yōu)于Ⅱ組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組感覺及運動阻滯情況()

表2 2組感覺及運動阻滯情況()

組別 麻醉起效時間/s 最高平面 達最高平面時間/min 運動阻滯程度 達到最高運動阻滯時間/minⅠ組 48.11±13.54 T6 7.49±1.14 2.45±0.39 13.5±1.14Ⅱ組 49.97±11.25 T6 7.38±1.11 2.52±0.47 13.7±1.32

不良反應(yīng)方面,2組麻醉后均出現(xiàn)不同程度的血壓下降情況,其中Ⅰ組10例,Ⅱ組15例,給予積極補液等治療后得以糾正,2組血壓下降情況經(jīng)比較無顯著差異(P>0.05);此外,Ⅰ組發(fā)生惡心嘔吐患者有4例,Ⅱ組7例,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);Ⅰ組發(fā)生寒戰(zhàn)2例,Ⅱ組6例,差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

羅哌卡因是單一對映結(jié)構(gòu)體(S形)長效酰胺類局麻藥,其作用機制與其他局麻藥相同,均通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道,阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)[2-3]。對運動神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān),濃度為0.2%時對感覺神經(jīng)阻滯較好,但幾乎無運動神經(jīng)阻滯作用;0.75%時則產(chǎn)生較好的運動神經(jīng)阻滯作用。丁哌卡因能使皮膚血管擴張,而羅哌卡因則使之收縮,且有動物實驗也顯示羅哌卡因以濃度依賴性收縮脊髓軟膜血管,影響脊髓血供,其用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的安全性一直備受關(guān)注,因此學(xué)者們也一直在尋找低濃度、小劑量的麻醉方法以增加其臨床安全性。本研究通過對比不同比重的羅哌卡因經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床效果,以期為其合理應(yīng)用于臨床提供依據(jù)。

羅哌卡因因其脂溶性小,而使其絕對效能有所減弱,到達粗大運動神經(jīng)的時間拖后,但對Aδ和C神經(jīng)纖維的阻滯比丁哌卡因更為廣泛,同時也形成該藥獨特的作用特點—運動與感覺阻滯分離[4-6]。本研究發(fā)現(xiàn)2組均能提供相似的感覺阻滯平面、感覺阻滯起效時間,而最高運動阻滯Bromage評分不同,Ⅰ組明顯低于Ⅱ組;Ⅰ、Ⅱ組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這與國內(nèi)外相關(guān)研究[7-10]的結(jié)果相一致。

蛛網(wǎng)膜下腔注射羅哌卡因后可出現(xiàn)低血壓、心動過緩、惡心和焦慮。血藥濃度過高時發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng),臨床癥狀呈現(xiàn)抑制和興奮雙相性[11-12]。本研究中,等比重羅哌卡因硬膜外注射后產(chǎn)婦出現(xiàn)不同程度的血壓降低,這與低濃度時運動神經(jīng)阻滯較弱,下肢的肌肉仍能保持一定的張力,能夠擠壓下肢靜脈,對回心血量減少不明顯有關(guān)。但低血壓患者均出現(xiàn)嚴重的循環(huán)障礙,經(jīng)積極的靜脈補液等治療后低血壓得到了迅速糾正。

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