褚國強,許 偉,李月光

(江蘇省常州市婦幼保健院麻醉科,江蘇常州,213003;江蘇省常州市第四人民醫(yī)院麻醉科,江蘇常州,213001)

地佐辛是新型橋環(huán)氨基四氫萘,是阿片受體激動—拮抗劑[1]。本研究探討地佐辛超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡全子宮切除術中的應用價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院婦科行腹腔鏡全子宮切除術患者48例(ASA分級Ⅰ、Ⅱ級),隨機分為觀察組和對照組,每組24例。觀察組患者年齡56～43歲,平均(48.05±4.07)歲,體質(zhì)量為 53～84 kg,平均(62.50±6.09)kg;基礎收縮壓(SBP)為(133.88±15.80)mmHg,舒張壓(DBP)為(84.28±9.07)mmHg。對照組患者年齡42～49歲,平均(45.44±2.65)歲,體質(zhì)量70～52 kg,平均(60.44±6.09)kg;SBP為(135.33±14.67)mmHg,DBP為(84.11±6.67)mmHg。2組均排除合并心肺疾病、高血壓、糖尿病等基礎疾病患者。

1.2 術前處理

所有患者入室后均開放靜脈,常規(guī)用16號留置針穿刺,配輸液三通,持續(xù)輸注復方乳酸林格氏液,常規(guī)鼻導管吸氧,吸氧流量2 L/min,常規(guī)監(jiān)測心電、氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼吸頻率。

1.3 麻醉方法

2組患者麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5 mg,入室后用BISTM(美國)電極置于患者前額正中,兩側眉骨弓上方外眼角處,耳后乳突處。在麻醉期間全程麻醉深度監(jiān)測,TCI泵注丙泊酚血藥濃度維持在3.5 μ g/mL[2-4],愛可松0.6 mg/kg,芬太尼5 μ g/kg進行誘導,面罩人工通氣1.5 min后以ID 7.0氣管導管插管,均一次成功。TCI泵注丙泊酚3.0 μ g/mL,瑞芬太尼0.15 μ g/kg維持麻醉,每隔40 min加愛可松0.3 mg/kg,麻醉中PETCO2維持在35～45 mmHg。觀察組全麻誘導前15 min,靜脈注射地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司,商品名:加羅寧)0.1 mg/kg,手術結束前30 min靜脈注射地佐辛0.05 mg/kg。對照組在手術結束前30 min靜脈注射芬太尼0.05 mg。腹腔鏡手術期間腹腔人工氣壓維持在13mmHg,二氧化碳充氣速度1 L/min。

1.4 監(jiān)測

2組入室后分別監(jiān)測并記錄心率(HR)、氧飽和度、呼吸頻率(f)、SBP、DBP。觀察組靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg 15 min后監(jiān)測并記錄心率、氧飽和度、呼吸頻率、SBP、DBP。全麻誘導氣管插管過程中BIS控制在40～60,BIS>60即追加丙泊酚,分別統(tǒng)計2組丙泊酚的用量并記錄。全麻維持時期維持BIS在40～60,BIS>60即追加丙泊酚統(tǒng)計并記錄用量。腹腔二氧化碳人工氣腹后15、30、45 min分別統(tǒng)計并記錄 2組心率、SBP、DBP,手術結束,停止全麻維持用藥,觀察BIS恢復至80的時間(T1)。氣管導管拔除后恢復到蘇醒指數(shù)(改良Aldrete評分)8分的時間(T2)并觀察術后1、2、4、6 h的VAS評分,統(tǒng)計不同時間點VAS>3、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留例數(shù),記錄2組術后首次排氣時間。

2 結 果

觀察組 SBP、DBP、HR、SpO2與對照組比較無顯著差異,但f較對照組顯著增快(P<0.05),見表1。在維持BIS 40～60時,觀察組行全麻氣管插管所需丙泊酚量較對照組明顯減少(P<0.05),見表 2。在人工氣腹后 15、30、45 min,觀察組SBP與人工氣腹前比較無顯著變化,對照組SBP與人工氣腹前比較顯著增加(P<0.05),見表3。2組手術時間、全麻維持停止后BIS恢復至80所需時間、術后首次排氣時間等指標經(jīng)比較無顯著差異,見表 4。2組中術后1、2、4、6 h的VAS評分、術后發(fā)生惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留例數(shù)無顯著差異。見表5。

表1 觀察組超前應用地佐辛15min后SBP、DBP、HR、f的變化()

表1 觀察組超前應用地佐辛15min后SBP、DBP、HR、f的變化()

與地佐辛前比較,＊P<0.05。

時間 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min) f/(次/min)地佐辛前 133.88±15.80 84.25±9.07 74.25±11.08 16.75±1.58地佐辛15 min后 121.38±10.06 77.50±9.74 77.38±12.24 24.00±2.67＊

表2 2組麻醉誘導氣管插管后SBP、DBP、HR及丙泊量用量比較()

表2 2組麻醉誘導氣管插管后SBP、DBP、HR及丙泊量用量比較()

與觀察組比較,＊P<0.05。

組別麻醉誘導前SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min)氣管插管后1 min SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min)丙泊酚用量/mg觀察組 121.38±10.06 77.5±9.74 77.38±12.24 106.63± 9.0968.63±13.21 78.50±9.43 118.75± 8.53對照組 135.33±14.67 84.1±6.77 74.56±12.00 104.33±11.4864.67±10.16 63.89±5.86 195.00±16.90＊

表3 2組腹腔鏡充氣前后SBP、DBP、HR變化比較()

表3 2組腹腔鏡充氣前后SBP、DBP、HR變化比較()

與同組0 min比較,＊P<0.05。

指標 組別人工氣腹時間/min 015 30 45 SBP/mmHg 觀察組 109.6±15.24 119.0±16.04 114.0±14.09 114.9±10.59對照組 118.0±14.45 136.4±16.39＊ 129.6±15.71＊ 124.6± 9.53＊DBP/mmHg 觀察組 72.6±12.22 81.6±10.17 80.9±8.90 75.3± 6.86對照組 77.6±12.45 90.1± 9.52 83.8±12.80 80.7± 9.68 HR/(次/min) 觀察組 74.8± 8.97 77.0± 7.80 76.8±8.60 75.3± 8.00對照組 67.3± 6.10 71.3±10.44 72.6±9.90 69.1± 8.81

表4 2組手術時間、停藥后BIS恢復至80的時間及術后首次排氣時間比較()

表4 2組手術時間、停藥后BIS恢復至80的時間及術后首次排氣時間比較()

組別 手術時間/min BIS恢復到 80的時間/min術后首次排氣時間/h觀察組 73.1±13.10 7.44±2.35 28.5±3.60對照組 73.1± 9.60 6.38±2.00 29.0±4.03

表5 2組術后各時間點VAS評分及不良反應比較

3 討 論

地佐辛是新型橋環(huán)氨基四氫萘,是阿片受體混合激動—拮抗劑[6],對κ受體產(chǎn)生激動作用,對U受體有部分激動,不產(chǎn)生典型U受體依賴,激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制劑,鎮(zhèn)痛作用強,靜脈注射地佐辛后15 min開始發(fā)揮臨床鎮(zhèn)痛作用,持續(xù) 6 h的鎮(zhèn)痛作用也較長[2-7]。本研究全麻誘導前15 min超前靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg進行臨床觀察。與基礎生命體征(SBP、DBP、HR、f)相比 ,發(fā)現(xiàn)收縮壓、舒張壓、心率與基礎生命體征相比無明顯改變,但呼吸頻率明顯加快,同時出現(xiàn)在未吸氧條件下,給藥后SpO2有所下降,但予以氧流量2 L/min鼻氧管吸氧后SpO2未見改變。從一個側面說明地佐辛對呼吸頻率明顯增快,可能引起潮氣量下降。BIS是近年來研究較多的一個麻醉鎮(zhèn)痛深度的參考指標。BIS指數(shù)為60時清醒的可能性低,BIS指數(shù)小于40表示深度催眠,BIS值40～60反映全身麻醉時的足夠催眠作用,能迅速恢復到清醒狀態(tài)。臨床常常以BIS 40～60作為全麻深度標準[3]。本研究以BIS 40～60作為標準進行全麻誘導氣管插管,計算所需丙泊酚用量,統(tǒng)計顯示觀察組丙泊酚用量明顯少于對照組,2組氣管插管血流動力學改變無顯著差異,說明地佐辛本身具有一定的鎮(zhèn)靜作用外,還可能增強芬太尼和丙泊酚的效果,地佐辛超前鎮(zhèn)痛用藥在臨床觀察中未發(fā)現(xiàn)對芬太尼(u受體)有拮抗作用。

內(nèi)鏡在婦科手術的臨床應用日趨增多,應用范圍也越來越廣泛,腹腔鏡全子宮切除對直視手術而言,創(chuàng)傷較小,對機體內(nèi)環(huán)境干擾輕,手術并發(fā)癥和死亡率低。但是人工氣腹造成腹內(nèi)壓升高引起呼吸循環(huán)變化也不可忽視。一般認為I級ASA評分患者腹內(nèi)壓<14 mmHg對呼吸功能沒有影響,但是二氧化碳氣腹下腹腔鏡手術由于激動了交感神經(jīng)下丘腦,腎素—血管緊張—醛固酮系統(tǒng)及腹腔壓力增高,常引起頸動脈壓體,肺血管阻力增大,心指數(shù)下降及心率增加,這種反應大都發(fā)生在腹腔充氣 30～45 min內(nèi),隨著時間的延長,逐步減輕了二氧化碳的刺激作用[5]。除了注意適當?shù)母骨粔毫ν?還要應用適當?shù)乃幬餃p少應激反應。本研究結果顯示,在相同腹內(nèi)壓的條件下,相同時間點觀察組與人工氣腹前相比收縮壓無明顯變化,而對照組與人工氣腹前相比收縮壓明顯升高,說明地佐辛能明顯減輕應激反應,術畢0.5 h觀察組給予地佐辛0.05 mg/kg靜脈注射,對照組給予芬太尼0.05 mg靜脈注射,作為術后疼痛治療。2組停用全身麻藥后BIS恢復至80的時間無明顯差異,術后1、2、4、6 h的VAS無明顯差異,可能與腹腔鏡手術創(chuàng)傷小,疼痛不強有關。術后首次排氣時間、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留產(chǎn)生例數(shù)比較,2組也無明顯差異,惡心嘔吐可能與術中是否應用5-HT阻斷有關。綜上所述,地佐辛超前鎮(zhèn)痛前可減少氣管插管反應,顯著降低婦科腹腔鏡全子宮切除人工充氣的應激反應,術畢前應用不影響患者蘇醒時間,不增加腸道排氣時間,術后皮膚瘙癢、尿潴留病例未見明顯增多。

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