董小平 冉冬梅

食醋灌腸治療肝性腦病的臨床觀察

董小平 冉冬梅

目的觀察食醋灌腸治療肝性腦病(HE)的療效。方法將68例(HE)患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。兩組均給予護(hù)肝、去氨等常規(guī)綜合治療措施，治療組加用食醋灌腸治療。觀察并對(duì)比兩組患者治療后的臨床療效、清醒時(shí)間和治療前后的血氨、肝功能變化等情況。結(jié)果治療組總有效率94.4%，對(duì)照組總有效率75%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組平均清醒時(shí)間(18.2±4.5)h，對(duì)照組平均清醒時(shí)間(26.7±5.6)h，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組TBIL和NH3的降低較對(duì)照組明顯(P<0.05)。結(jié)論食醋灌腸治療HE可提高療效，且費(fèi)用低廉，為臨床上治療HE的有效輔助治療方法之一。

食醋灌腸;肝性腦病

肝性腦病(HE)是由嚴(yán)重的肝臟功能失調(diào)或障礙所引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為異常和昏迷;主要病因?yàn)楦鞣N原因引起的肝硬化，其發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚，其中以氨中毒理論研究最多，最確實(shí)有據(jù)。但目前對(duì)HE的治療缺乏特異性方法，仍以綜合治療為主，其中降氨為主要治療手段。本研究觀察綜合治療基礎(chǔ)上食醋灌腸治療HE的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2013年3月鄭州市第六人民醫(yī)院收住的符合HE診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者68例，按入院先后隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組兩組，治療組 36例，其中男24例，女12例，年齡(42～71)歲，平均(55.0±3.8)歲,HE分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例、Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)8例、IV級(jí)12例；對(duì)照組 32例，其中男20例，女12例，年齡(35～69)歲，平均(54.3±4.1)歲,HE分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)7例、IV級(jí)10例；全部病例均排除妊娠、糖尿病、合并嚴(yán)重心、腦、腎等系統(tǒng)疾病。治療前兩組患者的性別、年齡、病情輕重等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均給予減少蛋白攝入，應(yīng)用門冬氨酸、鳥氨酸和精氨酸抗昏迷、護(hù)肝、控制感染、防止防治消化道出血、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)綜合治療措施。于此基礎(chǔ)上，治療組應(yīng)用溫生理鹽水1000 ml清潔灌腸后再應(yīng)用普通食醋30 ml保留灌腸1次/d，連用(7～14) d，觀察對(duì)比兩組患者治療后的臨床療效、清醒時(shí)間和治療前后的血氨、肝功能變化等情況。

1.3療效判定 顯效：患者精神紊亂、昏睡或昏迷消失，住院期間無復(fù)發(fā)；有效：患者精神紊亂、昏睡或昏迷明顯好轉(zhuǎn)，改善程度在HE分級(jí)Ⅰ級(jí)以上，住院期間無復(fù)發(fā)；無效：患者精神紊亂、昏睡或昏迷癥狀改善不明顯或住院期間多次復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 治療組顯效 30例，有效4 例 無效 2例總有效率 94.4%。對(duì)照組顯效19例 有效 5例 無效8 例總有效率75 %。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)

2.2兩組清醒時(shí)間比較 治療組平均清醒時(shí)間為(18.2±4.5)h，對(duì)照組為(26.7±5.6)h，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.3兩組血清生化指標(biāo)結(jié)果比較 見表1

表1 兩組治療前后血清生化指標(biāo)結(jié)果比較

注：與對(duì)照組比較，治療組治療結(jié)束時(shí)ALT、AST、NH3、TBIL的t值分別為2.012、2.060、2.085、3.172，△表示P<0.05。

3 討論

肝性腦病(HE)是嚴(yán)重肝病時(shí)機(jī)體復(fù)雜代謝紊亂的情況下，多種因素綜合作用的結(jié)果，臨床表現(xiàn)主要是以意識(shí)障礙為主的中樞神經(jīng)功能紊亂。最根本的病因是急性、慢性肝功能障礙或/和門-體分流，使從腸道來的毒性物質(zhì)不能被肝臟解毒或清除，或通過側(cè)支循環(huán)繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障到達(dá)腦組織中而引起大腦功能紊亂[3]。常常是在急慢性肝衰竭、肝硬化、自發(fā)或人為造成的門體分流基礎(chǔ)上發(fā)生，也可發(fā)生在原發(fā)性肝癌、妊娠急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染的基礎(chǔ)上。腸道來的毒性物質(zhì)有多種，包括氨、硫醇、短鏈脂肪酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，此外，氨基酸代謝不平衡、星狀細(xì)胞功能異常也受到重視。其中氨中毒被認(rèn)為是肝性腦病發(fā)生的最關(guān)鍵的因素之一[1]。血中的氨來自于腸道細(xì)菌分解蛋白質(zhì)、氨基酸、尿素、嘌呤等物質(zhì)產(chǎn)生，非離子形式的氨(NH3)容易透過脂膜被吸收并通過血腦屏障而影響腦的功能；氨對(duì)大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低；抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的三羧酸循環(huán)；氨在大腦中進(jìn)一步代謝與α-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸、再與谷氨酸生成谷氨酰胺，消耗大量輔酶、ATP、α-酮戊二酸、谷氨酸等，使腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足、不能維持正常功能；谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，谷氨酸減少，大腦則處于抑制狀態(tài)；此外，氨還可與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)受體結(jié)合，直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。在酸性環(huán)境下，NH3可形成離子形式的氨(NH4+)，NH4+不容易被吸收、也不易透過血腦屏障，故對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無毒性作用。其他可能會(huì)造成肝性腦病的來自于胃腸道的毒性物質(zhì)還有源于結(jié)腸特殊細(xì)菌所產(chǎn)生的苯二氮卓類似物及神經(jīng)毒性的短、中鏈脂肪酸、酚等；錳在基底神經(jīng)節(jié)的沉積可誘導(dǎo)椎體外系的癥狀；大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸也可由腸道細(xì)菌產(chǎn)生，在肝性腦病時(shí)血濃度升高；酪氨酸、苯丙氨酸等可經(jīng)腸道脫羧酶的作用形成酪胺、苯乙胺，進(jìn)一步在腦內(nèi)形成鱆胺與苯乙醇胺，該兩物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺的結(jié)構(gòu)相似但不能發(fā)揮正常的神經(jīng)傳遞作用，故稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)，當(dāng)這些物質(zhì)不能被肝臟有效清除時(shí)，高濃度的鱆胺與苯乙醇胺取代了正常的神經(jīng)遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，出現(xiàn)異常抑制、意識(shí)障礙、昏迷等[3]。

人體腸道中的氨50%產(chǎn)生于結(jié)腸細(xì)菌[1]，本研究采用綜合治療基礎(chǔ)上的清潔灌腸后食醋保留灌腸是清理腸道最快速而有效的方法，可以有效降低血氨、促患者清醒時(shí)間較短，改善肝臟生化指標(biāo)明顯，具有安全、高效、廉價(jià)等特點(diǎn)，值得在臨床中，特別是在基層醫(yī)院推廣使用。

[1] 劉程程.吳揚(yáng)肝性腦病綜合治療進(jìn)展.臨床肝膽病雜志,2010, 26(1):95-97.

[2] 張清俊,劉雁勇,劉赫,等.氨在肝性腦病發(fā)病機(jī)制中的作用.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2010,2(1):23-25.

[3] 徐道振.病毒性肝炎臨床實(shí)踐.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006：293-294.

450000 鄭州市第六人民醫(yī)院