祁俊菊，王仙園，周娟，謝夢(mèng)

（第三軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，重慶 400038）

腰背疼痛癥狀持續(xù)3個(gè)月以上，即為慢性腰背痛［1］。許多學(xué)者［2］認(rèn)為，慢性疼痛本身是一種疾病，不僅導(dǎo)致患者生理上的疼痛、功能障礙，還可能引起心理－認(rèn)知、情緒及社會(huì)問題。有研究［3－4］表明，慢性疼痛作為一種慢性病，康復(fù)更應(yīng)依靠患者的自我管理、家庭及社會(huì)支持。而大多患者都依賴于醫(yī)生，離院后缺乏相關(guān)指導(dǎo)，尤其是腰背鍛煉。臨床最常見的慢性腰背痛患者包括退化性和軟組織損傷性，原因都涉及到椎間盤壓力大，肌肉、韌帶力量薄弱和僵硬。瑜伽練習(xí)溫和、舒緩，有200多項(xiàng)動(dòng)作，適用于任何年齡和疾病群體，能改善疼痛患者的功能障礙，增加脊柱柔韌性和背部肌肉力量［5］。本研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)瑜伽體式的功能，科學(xué)選擇適合不同腰背疼痛患者的瑜伽體式動(dòng)作，并根據(jù)研究目的和研究對(duì)象的特點(diǎn)進(jìn)行改良，觀察瑜伽練習(xí)對(duì)慢性腰背痛患者的疼痛程度、功能障礙及生活質(zhì)量的短期影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年3月至2013年5月，便利抽樣選擇重慶市3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的的慢性腰背痛患者148例，其中腰椎間盤突出患者125例，其他如腰肌勞損、腰背肌筋膜炎、橫突炎等23例，所有患者接受物理和藥物治療，腰背疼痛持續(xù)時(shí)間長于3個(gè)月，伴或不伴腿部放射性疼痛。腰椎間盤突出以膨隆型為主，影像學(xué)改變包括：前者髓核向纖維環(huán)退變較重方向擠壓，導(dǎo)致纖維環(huán)開始向該側(cè)膨出，但表層尚完整。排除手術(shù)、發(fā)育畸形、外傷、器質(zhì)性病變所致疼痛者，膝部、腕部、肩部疾患者，孕婦、低血壓及其他嚴(yán)重慢性疾病患者，神經(jīng)系統(tǒng)疾病功能障礙者，體質(zhì)量超重者（BMI＞39.9）。所有患者對(duì)本研究均知情同意，按入院先后將148例患者分為觀察組76例和對(duì)照組72例。觀察組中，腰椎間盤突出63例，其他13例（腰肌損傷6例，強(qiáng)直性脊柱炎1例，腰椎小關(guān)節(jié)炎2例，不明原因4例）；男17例、女59例；年齡（47.4±6.3）歲；病程3～144個(gè)月，平均（35.2±4.7）個(gè)月。對(duì)照組中，腰椎間盤突出62例，其他10例（腰肌損傷4例，腰椎椎管狹窄癥1例，橫突炎1例，腰椎小關(guān)節(jié)炎1例，不明原因3例）；男14例，女58例；年齡（46.7±8.1）歲；病程3～192個(gè)月，平均（33.3±4.6）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)治療（物理和藥物治療），包括對(duì)患者的口頭教育、口服或輸注通經(jīng)活絡(luò)、消炎藥，物理治療（微波、超短波等高頻、中頻電療），腰椎牽引治療、針灸、拔罐、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)治療等。觀察組除康復(fù)治療外，還進(jìn)行為期12周的按病種制定的瑜伽練習(xí)。由研究團(tuán)隊(duì)人員實(shí)施，先向患者講解瑜伽對(duì)慢性腰背疼痛康復(fù)的作用，并用數(shù)據(jù)說明目前瑜伽的應(yīng)用效果，以激發(fā)患者練習(xí)的積極性；再按照暖身練習(xí)－完全呼吸－體位動(dòng)作（研究改良）－休息的順序指導(dǎo)練習(xí)。腰肌勞損者的體位動(dòng)作和其他病種有差別，含有腰部扭轉(zhuǎn)式練習(xí)。根據(jù)當(dāng)日參與人員數(shù)量選擇練習(xí)場(chǎng)所，如病房、物理治療室及小會(huì)議室等，時(shí)間為45min／次。第1次練習(xí)完畢后，即向患者發(fā)放文字指導(dǎo)資料和光盤，第2周進(jìn)行反饋指導(dǎo)。瑜伽練習(xí)方法如下。

1.2.1 練習(xí)準(zhǔn)備及時(shí)間 身心準(zhǔn)備：放松身體、心情愉快，取下佩戴的任何首飾或眼鏡；用品準(zhǔn)備：硬板床上或地板上鋪軟墊子，衣著稍寬松；場(chǎng)地準(zhǔn)備，寬敞、通風(fēng)、寧靜、清潔；暖身動(dòng)作：活動(dòng)手腕、肩關(guān)節(jié)、腳腕、踝關(guān)節(jié)、腰、膝關(guān)節(jié)，防止活動(dòng)中受傷。練習(xí)時(shí)間：建議早晚練習(xí)，避免空腹和飽腹，與自己日常生活規(guī)律結(jié)合，至少3次／周，20～40min／次，可根據(jù)身體適應(yīng)性，逐漸增加練習(xí)次數(shù)；注意事項(xiàng)：呼吸和動(dòng)作配合，不要屏氣；溫和拉伸，不要超越身體極限［6］。

1.2.2 完全呼吸法 瑜伽完全呼吸法把胸式呼吸和腹式呼吸結(jié)合起來，練習(xí)約5min／次，具有以下優(yōu)點(diǎn)：能最大限度地?cái)U(kuò)充肺部，使大多數(shù)肺小葉參與呼吸氧合過程，增加血液含氧量，凈化血液；調(diào)動(dòng)腹部和胸部器官參與，按摩內(nèi)臟，刺激各生理腺體良性分泌，激活體內(nèi)潛在能量，清理潔凈身體；通過深度呼吸安撫情緒，控制身體放松和平衡，從而減輕疼痛［7－8］。具體步驟：（1）仰頭吸氣→屏氣，仰頭吸氣，橫膈膜上移，腹壁內(nèi)收，雙肩向后內(nèi)收，挺直脊柱，頭后仰，腹壁內(nèi)收，橫膈膜上升，手臂放松；（2）頭回正中→呼氣，同時(shí)腹部復(fù)原，橫膈膜復(fù)原下移。感覺到腹部肌肉、肩膀放松，平和呼吸，待呼吸平穩(wěn)后，再繼續(xù)進(jìn)行下一次完全呼吸［7－8］。

1.2.3 體位練習(xí) 瑜伽體位練習(xí)的每個(gè)動(dòng)作都是配合呼吸完成，在伸展過程中運(yùn)動(dòng)部位得到更充足的氣體交換和血液滋養(yǎng)，排除毒素；同時(shí)，呼吸的配合能柔和地按摩各器官，增前肌肉力量，活化僵硬的關(guān)節(jié)部位，通暢經(jīng)絡(luò)，矯正不良狀態(tài)；通過伸展的各種動(dòng)作能使鍛煉部位血液供給豐富，流至組織深部，暢通微循環(huán)，同時(shí)能減輕人們壓力、焦慮。每練習(xí)3個(gè)動(dòng)作放松1次，最后行仰尸式（仰臥，兩腿伸直，兩腳自然分開，兩手掌心向上，放在身體兩側(cè)，閉上眼睛）放松練習(xí)，練習(xí)以不引起肌肉緊張和疲勞為宜。本次研究對(duì)象以中老年患者居多，原有瑜伽體位練習(xí)并不完全適合各年齡段的慢性腰背痛患者。因此，本研究團(tuán)隊(duì)依據(jù)有效、可行、安全原則對(duì)瑜伽動(dòng)作進(jìn)行改良，以適合研究目的，動(dòng)作順序設(shè)計(jì)以便捷經(jīng)濟(jì)、循序漸進(jìn)、屈伸交替、避免疲勞為原則，先簡單，待身體適應(yīng)后再練習(xí)提高動(dòng)作［9－13］。

1.2.3.1 其他慢性腰背痛疾病患者的體位練習(xí)腰椎間盤突出患者、腰椎小關(guān)節(jié)炎及橫突炎體位動(dòng)作的選擇根據(jù)患者本人實(shí)際情況和可行性，開始時(shí)避免前屈、轉(zhuǎn)動(dòng)、坐式和雙腿交叉，因?yàn)榍扒皞?cè)屈會(huì)使髓核產(chǎn)生不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)，增加腰背區(qū)域神經(jīng)根緊張而引起疼痛。采用瑜伽基礎(chǔ)級(jí)體位法，以腰部后伸姿勢(shì)為主，減少椎體間壓迫，增加腰背肌肉力量。其次還要注重腹肌的練習(xí)，和背肌共同維持腰椎穩(wěn)定。體位練習(xí)順序：山式站立開始（兩腿站直，雙腳分開與肩同寬，腿部伸直，收腹挺胸，凝視前方），第1～4周依次練習(xí)上山式（張開雙臂、向上伸展，雙掌合攏或掌心相對(duì)）－駱駝式（改良1）（跪在墊子上，大腿垂直于地板，上舉雙臂，雙肩向后內(nèi)收）－站姿放松呼吸（5次呼吸）－獅身人面式（俯臥，屈肘垂直于地面，吸氣，雙肩向后內(nèi)收，伸展頸部）－半蝗蟲式（俯臥，雙臂貼地，深吸一口氣，抬高左腿，伸直，放下左腿，再吸氣抬高右腿）－仰尸放松式（仰臥，兩腿伸直，兩腳自然分開，兩手掌心向上，放在身體兩側(cè)，閉上眼睛）5～10min，每個(gè)動(dòng)作保持3～5次正常呼吸。5～12周依次練習(xí)山式－上山式－戰(zhàn)士1式（山式站立，左腿向前跨一大步，小腿與地垂直，吸氣，上舉雙臂于頭頂，掌心相對(duì)，伸展頸部）－駱駝式（改良2）（跪在地板上，大腿垂直于地板，吸氣，肩胛帶動(dòng)雙臂向外向后延伸，同時(shí)向后伸展頸部和背部）－跪姿放松呼吸（5次呼吸）－眼鏡蛇式（俯臥，兩腿分開與肩寬，吸氣，雙臂伸直，抬起上半身）－雙腳支撐橋式（躺在墊子上，屈膝，雙腳踩地面，手臂放于身體兩側(cè)，以手臂為支撐，吸氣，抬起上半身）－貓式（跪趴在地上，手臂、大腿垂直于地面，吸氣，伸展脊柱，抬頭，呼氣低頭拱背）5個(gè)－仰尸放松式5～10min。

1.2.3.2 慢性腰肌勞損患者的體位練習(xí) 慢性腰肌勞損患者因不受體位對(duì)椎間盤活動(dòng)的限制，動(dòng)作為伸展、扭轉(zhuǎn)類型，目的是使整個(gè)脊柱及腰背肌肉得到血液滋養(yǎng)，更加靈活；增加腰背部肌肉和韌帶力量，緩解肌肉緊張感，釋放背部壓力。體位練習(xí)順序：山式站立開始，第1～4周依次練習(xí)上山式（改良）（上山式練習(xí)后脊柱帶動(dòng)身體向后、左、右伸展）－伸展扭轉(zhuǎn)式（改良）（山式站立，雙腳分開與肩同寬，吸氣，雙臂側(cè)平舉，呼氣時(shí)身體帶動(dòng)雙臂向右向下，髖部向右回旋，左手放于右膝，右手向后上方伸展）－駱駝式（改良1）－嬰兒式放松呼吸（跪姿，前屈上半身，雙臂交叉放于一抱枕上，頭枕于其上放松）（5次呼吸）－眼鏡蛇式－貓式5個(gè)－膝胸式5個(gè) －仰尸放松5～10min。5～12周練習(xí)依次為山式－上山式（改良）－旋轉(zhuǎn)三角式（山式站立，雙腳分開與肩同寬，吸氣雙臂側(cè)平舉，呼氣時(shí)身體帶動(dòng)雙臂向右向下，髖部向右回旋，左手放于右膝，右手向后上方伸展）－叭喇狗式（改良）（對(duì)墻練習(xí)，山式站立，兩腳分開間距為2倍肩寬，兩臂上舉，掌心向前，放于墻上，呼氣，雙手向下滑動(dòng)到能保持背部伸展的位置，維持此姿勢(shì)）－嬰兒式放松呼吸（5次呼吸）－駱駝式（改良2）－脊柱扭轉(zhuǎn)式（山式站立，雙腿分開間距為2倍肩寬，雙手在后背合十或交叉放于腰后，吸氣，呼氣時(shí)向左轉(zhuǎn)體，再呼氣時(shí)向右轉(zhuǎn)體）－貓式5個(gè)－半蝗蟲式—膝胸式（平臥，雙腿屈膝靠近上半身，雙手環(huán)抱膝，吸氣時(shí)雙膝遠(yuǎn)離身體，呼氣時(shí)雙膝靠近胸部）5個(gè)－仰臥脊柱扭轉(zhuǎn)式（仰臥，屈膝，雙臂張開放在身體兩側(cè)，吸氣，雙膝左轉(zhuǎn)而頭右轉(zhuǎn)，換之，反向）－仰尸放松式5～10min。練習(xí)過程中以平穩(wěn)舒適呼吸為主，以呼吸次數(shù)檢測(cè)練習(xí)的適宜和進(jìn)步，伸式、扭轉(zhuǎn)動(dòng)作分別以背部伸展、肌肉溫和拉伸為體位目標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)工具 干預(yù)前后分別采取長海痛尺、漢譯Roland－Morris功能障礙調(diào)查表（Roland－Morris disability questionnaire，RMDQ）及生活質(zhì)量－健康調(diào)查簡表（SF－36）對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估。（1）長海痛尺［14］：包括最輕疼痛、最重疼痛、平均疼痛及當(dāng)前疼痛4個(gè)選項(xiàng)，分值范圍為0～10分，0分表示無痛，10分表示最痛，由患者根據(jù)自己的疼痛程度進(jìn)行選擇。（2）漢譯 RMDQ 表［15］：1983年由英國學(xué)者 Roland和Moris等針對(duì)腰背痛患者的功能評(píng)估設(shè)計(jì)而成，包含與下腰痛密切相關(guān)的24個(gè)問題，如行走、站立、彎腰、工作、臥床、睡眠、穿衣服、日常生活自理能力等。每個(gè)問題回答“是”得1分，回答“否”得0分，總分0～24分，分值越高，表示功能障礙越嚴(yán)重。重測(cè)簡單相關(guān)系數(shù)r為0.90，Cronbachα系數(shù)為0.84.（3）SF－36表［16］：1991年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī) 學(xué)教研室翻譯了中文版的SF－36，廣泛應(yīng)用于普通人群的生活質(zhì)量測(cè)定、臨床試驗(yàn)效果評(píng)價(jià)以及衛(wèi)生政策評(píng)估等領(lǐng)域，主要包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)維度，每個(gè)維度的得分范圍為0～100分，得分越高表示患者健康狀況越好。SF－36表的維度條目相關(guān)性r≥0.40，Cronbachα≥0.7。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 8.2統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分的比較 見表1。干預(yù)前兩組患者的最輕疼痛、最重疼痛、平均疼痛及當(dāng)前疼痛評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的最重疼痛及平均疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），最輕疼痛及當(dāng)前疼痛評(píng)分與對(duì)照組無差異（均P＞0.05）。

表1 兩組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分的比較（，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分的比較（，分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后功能障礙評(píng)分的比較 干預(yù)前，觀察組和對(duì)照組功能障礙的評(píng)分分別為（19.54±6.21）分、（17.76±4.60）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.70，P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組和對(duì)照組功能障礙的評(píng)分分別為（7.35±2.07）分、（11.43±3.33）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.77，P＜0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后SF－36評(píng)分的比較 見表2。干預(yù)前，觀察組和對(duì)照組SF－36所有維度的評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能及精神健康的評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），生理機(jī)能、生理職能、一般健康及精力的評(píng)分與對(duì)照組無差異（均P＞0.05）。

表2 兩組患者干預(yù)前后SF－36評(píng)分的比較（，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后SF－36評(píng)分的比較（，分）

3 討論

3.1 瑜伽練習(xí)能減輕慢性腰背疼痛患者的疼痛程度和功能障礙 本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的最重疼痛、平均疼痛及功能障礙的評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），這一點(diǎn)和李海［17］的研究結(jié)果一致。RMDQ是專門了解腰背疼痛功能受限的問卷，評(píng)價(jià)內(nèi)容包走路、休息、穿衣和吃飯等日常生活活動(dòng)，但是缺乏精神和社會(huì)功能方面的測(cè)定，SF－36正好彌補(bǔ)了這方面的缺失。干預(yù)后，觀察組患者軀體疼痛評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明瑜伽練習(xí)能減輕患者的功能受限程度，改善軀體功能。實(shí)際上，瑜伽練習(xí)需要體位動(dòng)作和呼吸共同配合完成，伸展動(dòng)作需要吸氣，收縮／恢復(fù)動(dòng)作需要呼氣。并且瑜伽呼吸不同于平常的表淺呼吸，是喉－胸－腹都參與的呼吸運(yùn)動(dòng)，通過橫膈膜移動(dòng)帶動(dòng)腹部，屬于深慢呼吸，肺泡通氣 量 達(dá) 到 5100ml／min，遠(yuǎn) 遠(yuǎn) 高 于 平 常 呼 吸［6］。瑜伽呼吸練習(xí)的最終目的是放松肌肉、骨骼的習(xí)慣性緊張，使腹腔和胸腔擴(kuò)充對(duì)背部施加壓力保護(hù)脊柱，且膈肌收縮增加身體的穩(wěn)定性，還有助于身體產(chǎn)熱。本研究根據(jù)患者具體情況改良形成的瑜伽體位動(dòng)作，都是讓患者順著人體脊柱的自然彎曲進(jìn)行伸展－舒縮練習(xí)（腰椎間盤突出者避免了前彎動(dòng)作），無論是站位的戰(zhàn)士式和叭喇狗式、坐位的駱駝式，俯位的眼鏡蛇式和半蝗蟲式，都是通過伸展增加脊椎、肌肉及韌帶的力量和柔韌性，配合呼吸舒張軀體、排汗，釋放壓力和代謝產(chǎn)物；練習(xí)中增加了非自然伸展—縱向伸展練習(xí)，即上山式，能增加脊椎椎體間的間隔，緩解椎體重力導(dǎo)致的壓力；扭轉(zhuǎn)體位練習(xí)改善機(jī)體血液循環(huán)，緩解腰部肌肉痙攣，松解粘連，增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，增大關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。呼吸和體位練習(xí)兩者協(xié)調(diào)才能使吸入的能量隨著肌肉骨骼的伸展送到最深層組織，增加毛細(xì)血管開放數(shù)量，血液供應(yīng)良好，促進(jìn)氧和代謝物的運(yùn)輸；能釋放脊椎的緊張和壓力，協(xié)調(diào)功能失調(diào)的身體［18］。

3.2 瑜伽練習(xí)能增強(qiáng)慢性腰背疼痛患者的社會(huì)功能和精神健康 干預(yù)后，觀察組患者的社會(huì)功能、情感職能及精神健康的評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。瑜伽作為一種有氧活動(dòng)，能增強(qiáng)有氧代謝酶活性，提高肌肉攝取氧、利用氧的能力和氧儲(chǔ)備能量，減輕患者的疲勞程度，提高活力。SF－36中的情感職能主要測(cè)量由于情感問題所造成的職能限制，精神健康主要測(cè)量4類精神健康項(xiàng)目（激勵(lì)、壓抑、行為或情感失控、心理的主觀感受）。瑜伽練習(xí)能顯著改善腰背痛患者的心理焦慮、抑郁，這點(diǎn)已得到公認(rèn)［19－20］。本研究中的慢性腰椎間盤突出患者較多，病程較長，精神健康方面的改善需要患者在生理功能改善的基礎(chǔ)上增強(qiáng)信念、堅(jiān)持瑜伽練習(xí)。同時(shí)，護(hù)理人員需要對(duì)患者進(jìn)行健康教育，糾正患者對(duì)腰背疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，教會(huì)患者采取保護(hù)性的行為，如讓家人代替自己做家務(wù)、依靠某物支撐等來避免疼痛。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果顯示，瑜伽對(duì)各種原因引起的慢性腰背痛有良好的效果，對(duì)不良心理如抑郁，災(zāi)難及恐懼感也有一定緩解［21］。但是，同其他慢性病管理一樣，如何提高患者長期練習(xí)瑜伽的依從性，提高患者的信念和動(dòng)力是保證確切療效的前提。且本研究只應(yīng)用了瑜伽呼吸和體位練習(xí)，瑜伽冥想法并未應(yīng)用，已有研究報(bào)道冥想能減輕慢性疼痛患者的恐懼感［22］，增強(qiáng)自我信念，提高疼痛應(yīng)對(duì)能力［23－27］。將瑜伽三方面內(nèi)容和心理干預(yù)結(jié)合進(jìn)行長期大樣本量研究對(duì)不同疼痛患者的整體健康影響，是后續(xù)研究的重點(diǎn)。

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