錢立蓉

（海軍安慶醫(yī)院ICU，安徽 安慶 246003）

對于需要較長時(shí)間行機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）的患者，氣管切開術(shù)是常用的人工氣道方式。統(tǒng)計(jì)資料［1］顯示，使用有創(chuàng)MV的患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性比非有創(chuàng)MV的患者高3～21倍，其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）病死率可達(dá)24%～76%，相關(guān)病死率高達(dá)50%。有研究［2］認(rèn)為，氣囊上滯留物誤吸是引起VAP的重要因素。在長期進(jìn)行MV的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩VAP的發(fā)生，降低其發(fā)生率［3］。我們對入住綜合ICU需氣管切開行 MV患者使用可吸痰式氣管切開插管，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2010年1月至2012年1月在安慶市海軍安慶醫(yī)院ICU治療需氣管切開行MV治療患者66例為研究對象。其中男40例、女26例；年齡12～82歲，平均（50±12）歲；行MV時(shí)間≥48h。基礎(chǔ)疾?。耗X出血18例、腦外傷16例、多發(fā)傷13例、慢性阻塞性肺疾病9例、急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）4例、心肺復(fù)蘇術(shù)后3例、嚴(yán)重中毒3例。所有患者使用氣管切開插管內(nèi)徑為6.0～8.0mm。按入院先后將其分為對照組（n＝34）和觀察組（n＝32）。兩組均選用上史密斯醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的PVC高容量低壓力氣管切開插管。兩組患者在疾病分布、年齡、性別、病情觀察、治療、護(hù)理方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書并報(bào)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組患者進(jìn)行普通氣管切開插管，即行常規(guī)人工氣道護(hù)理。觀察組患者按吸痰式氣管切開插管，即觀察組患者在常規(guī)人工氣道護(hù)理的基礎(chǔ)上于每次吸痰后行聲門下吸引，采用0.2%氯已定溶液100ml行聲門下沖洗，1次／6h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者行MV 4d內(nèi)及4d后VAP的總發(fā)生例數(shù)和MV時(shí)間。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會1999年所指定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以的形式表示，并采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比的形式表示，并采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4d內(nèi)，觀察組患者VAP的發(fā)生率為12.5%，顯著低于對照組的41.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組MV使用時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4d后，兩組患者VAP的發(fā)生率分別為28.1%和35.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率及MV時(shí)間

3 討論

建立人工氣道患者，含有大量細(xì)菌的口咽部分泌物，胃內(nèi)反流物積聚在氣囊上形成滯留物，滯留物積聚，氣囊壓迫致使氣囊周圍氣道黏膜血供不足，血藥濃度降低，建立人工氣道致使氣道黏膜損傷，局部免疫功能下降，均有利于細(xì)菌繁殖。氣囊與氣道壁擠壓形成皺折，致使氣囊與氣道壁之間不能完全密閉，即使氣囊壓力增至100cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），滯留物仍可沿氣囊周圍下移。隨著患者呼吸，體位變動(dòng)，氣囊壓力一過性降低，滯留物也可下移?？谘什慷ㄖ簿`吸及下漏是造成內(nèi)源性VAP的重要原因之一。

MV患者聲門下區(qū)域分泌物積聚在導(dǎo)管氣囊以上，此區(qū)域形成黏液糊。吸痰式氣管切開插管于導(dǎo)管弧形的背側(cè)管壁設(shè)計(jì)內(nèi)腔，內(nèi)腔腔體形成管路，下端開口于氣囊上方為引流入口，通過吸引滯留在氣囊上的分泌物，顯著降低VAP的發(fā)生率。張錦麗等［5］報(bào)道，應(yīng)用可吸痰式氣管切開套管行氣囊上分泌物吸引，能夠有效地預(yù)防和控制早期VAP的發(fā)生率，縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間。本研究中，MV治療后4d內(nèi)及4d后，觀察組VAP發(fā)生率為12.5%和28.1%，對照組分別為41.1%和35.3%，兩組比較觀察組與對照組早發(fā)性VAP發(fā)生率存在顯著差異，而晚發(fā)性VAP發(fā)生率無明顯差異，MV時(shí)間觀察組明顯短于對照組。表明吸痰式氣管切開插管對于早發(fā)性VAP的預(yù)防具有重要價(jià)值，且可降低VAP的發(fā)生率，縮短MV時(shí)間。

在聲門下吸引時(shí)要注意以下幾個(gè)方面：（1）吸引負(fù)壓不要超過100mmHg（1mmHg＝0.133kPa），負(fù)壓過大，容易導(dǎo)致氣道黏膜損傷；負(fù)壓過小，滯留物較難吸出，尤其當(dāng)滯留物較黏稠時(shí)，壓力選擇應(yīng)兼顧兩者。（2）患者取45°半臥位，能使聲門下滯留物剛好積聚在引流管路開口處，吸引較為徹底。此外，抬高床頭30°～45°可有效減少或避免反流與誤吸，明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植及VAP的發(fā)生。（3）維持高容低壓套囊壓力在25～30cmH2O之間，既可以防止氣囊上滯留物從氣囊周圍下移進(jìn)入下呼吸道，增加VAP發(fā)生率；又可預(yù)防氣道黏膜缺血缺氧性損傷，保證了有效地聲門下吸引。（4）當(dāng)聲門下分泌物物較黏稠不易吸出時(shí)，可采用0.2%氯已定溶液行聲門下低壓反復(fù)沖洗，此時(shí)應(yīng)將氣囊壓力增至40cmH2O以上，待吸引徹底后再調(diào)節(jié)壓力至正常范圍。（5）嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)源性感染。

［1］張振平，趙改風(fēng)，張春民，等.應(yīng)用沖洗式氣管導(dǎo)管囊上分泌物吸引預(yù)防VAP的價(jià)值［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2005，25（5）：373－374.

［2］李金花.清除氣囊上滯留物對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（17）：1614－1615.

［3］楊琴.兩種聲門下吸引法在重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志：外科版，2012，27（11）：57－58.

［4］王春亭，王可富.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：225－226.

［5］張錦麗，金月紅.可吸痰式氣管切開套管預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理觀察［J］.臨床肺科雜志，2010，15（3）：442－443.